年 月 日
姓名 | 出生年月日 | 年 月 日 | 性別 | □男 □女 | 照片 | |||||||||||
登記情形 | 109年□已登記 | 110年□已登記 | 身分證號 | |||||||||||||
所屬團次 | 第 團 | 主辦單位 | 童軍 級別 | |||||||||||||
榮譽事蹟 | ||||||||||||||||
關於服務 助人紀錄 | 團長 簽章 | |||||||||||||||
關於參加活動及其卓越表現之紀錄 | 團長 簽章 | |||||||||||||||
關於 領導能力 | 團長 簽章 | |||||||||||||||
關於義勇 善行紀錄 | 團長 簽章 | |||||||||||||||
關於作良好子弟方面 | 家長 簽章 | |||||||||||||||
關於優良 學生方面 | 導師 簽章 | |||||||||||||||
關於是良好伙伴方面 | 聯隊長 簽章 | |||||||||||||||
※各項資料務必填寫完整；若未能完整提供各項資料，致無法進行審查作業者，一律取消申請資格。
市 主任委員：
童軍會 第 團
縣(市) 團 長：