高雄醫學大學校長候選人推薦表（自我推薦專用）

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(自我推薦專用)

每一推薦人或機構團體於同一次徵求推薦公告中，以連署推薦校長候選人一人為限。推薦人或機構團體必須徵得被推薦人之書面同意。

一、被推薦之校長候選人基本資料

被推薦校長候選人姓名(印刷體)	被推薦校長候選人親筆簽名表示同意				簽名日期

通訊處		電話	公：	傳真		公：
			私：			私：

二、國內外大學教授或學術機構研究員二人之連署

聯署人姓名(1)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

聯署人姓名(2)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

自我推薦專用1-1

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(學術機構團體或本校校友會之推薦專用)

每一推薦人或機構團體於同一次徵求推薦公告中，以連署推薦校長候選人一人為限。推薦人或機構團體必須徵得被推薦人之書面同意。

一、被推薦之校長候選人基本資料

被推薦校長候選人姓名(印刷體)	被推薦校長候選人親筆簽名表示同意				簽名日期

通訊處		電話	公：	傳真		公：
			私：			私：

二、機構團體之推薦

團體負責人姓名 (印刷體)	團體名稱	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

團體成員姓名(1) (印刷體)	團體名稱	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

學術機構團體或本校校友會之推薦專用1-2

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(學術機構團體或本校校友會之推薦專用)

團體成員姓名(2) (印刷體)	團體名稱	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

團體成員姓名(3) (印刷體)	團體名稱	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

團體成員姓名(4) (印刷體)	團體名稱	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

學術機構團體或本校校友會之推薦專用2-2

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(國內外大學教授或學術機構研究員之推薦專用)

每一推薦人或機構團體於同一次徵求推薦公告中，以連署推薦校長候選人一人為限。推薦人或機構團體必須徵得被推薦人之書面同意。

一、被推薦之校長候選人基本資料

被推薦校長候選人姓名(印刷體)	被推薦校長候選人親筆簽名表示同意				簽名日期

通訊處		電話	公：	傳真		公：
			私：			私：

二、國內外大學教授或學術機構研究員之推薦

個人姓名(印刷體)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

三、國內外大學副教授或學術機構副研究員以上四人之連署

連署人姓名(1) (印刷體)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

國內外大學教授或學術機構研究員之推薦專用1-2

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(國內外大學教授或學術機構研究員之推薦專用)

連署人姓名(2) (印刷體)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

連署人姓名(3) (印刷體)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

連署人姓名(4) (印刷體)	任職單位	職稱	電話		傳真
			公：		公：
			私：		私：
聯絡地址				行動電話
請簽名				E-mail

國內外大學教授或學術機構研究員之推薦專用2-2

高雄醫學大學校長候選人推薦表

(中央研究院院士推薦專用)

每一推薦人或機構團體於同一次徵求推薦公告中，以連署推薦校長候選人一人為限。推薦人或機構團體必須徵得被推薦人之書面同意。

一、被推薦之校長候選人基本資料

被推薦校長候選人姓名(印刷體)	被推薦校長候選人親筆簽名表示同意				簽名日期

通訊處		電話	公：	傳真		公：
			私：			私：

二、中央研究院院士之推薦

院士姓名(1) (印刷體)	任職單位	職稱		電話	傳真
				公：	公：
				私：	私：
聯絡地址			行動電話
請簽名			E-mail

院士姓名(2) (印刷體)	任職單位	職稱		電話	傳真
				公：	公：
				私：	私：
聯絡地址			行動電話
請簽名			E-mail

中央研究院院士推薦專用1-1

四、推薦理由

請就下列條件提出說明：

具有公認之學術成就與聲望，及推動學術研究之能力。
具前瞻性之教育理念，對本校整體發展有全面性的規劃與執行能力。
瞭解本校傳統與特色，具卓越之行政管理與領導能力。
處事公正，具高尚品德與廉潔操守。

註：1. 本會收件截止日期：台灣時間民國107年8月11日下午5時以前以郵件寄達(需雙掛號或快捷)。

2. 本表若不敷使用，請自行繕打接附。

高雄醫學大學校長候選人資料表

一、基本資料表

姓名

性別

出生年月日

身分證明文件字號

電話

傳真

年

月

日

公：

私：

通訊處

E-mail

行動電話

現

職

服務機關學校

職稱

到職年月

教授證書字號及取得年月

學

歷

學校名稱

院系所

學位名稱

領受學位年月

主

要

經

歷

服務機關學校

職稱

任職起迄年月

註：1. 請附身分證明文件影本、最高學歷證件，及教授或相當教授資格之證件影本。

2. 本表若不敷使用，請自行繕打接附。

二、論文、著作、專利及發明目錄

註：1. 請依期刊及會議論文、圖書著作、專利及發明等分類填列。

2. 本表若不敷使用，請自行繕打接附。

三、學術獎勵及榮譽事項

註：本表若不敷使用，請自行繕打接附。

四、治校理念（包括理念、經驗與目標展望等）

註：本表若不敷使用，請自行繕打接附。

五、校長候選人之期望薪資與相關待遇

註：本表若不敷使用，請自行繕打接附。

六、治校理念(上網公告版)

全文不超過600字，得以列點式呈現。
僅於校長候選人遴選階段公告於財團法人私立高雄醫學大學董事會網頁，將不公布校長候選人姓名，讓關心本校校務發展之師生知悉。

請簽署下頁「高雄醫學大學第八任校長遴選委員會個人資料取得聲明暨同意書」

高雄醫學大學第八任校長遴選委員會

個人資料取得聲明暨同意書

高雄醫學大學第八任校長遴選委員會(下稱本會)蒐集您的個人基本資料，並依個人資料保護法第8條規定向您告知下列事項：

蒐集目的：為徵求校長候選人辦理校長遴選，本會將蒐集您的個人資料建檔。
蒐集範圍及類別：姓名、出生年月日、性別、職稱、工作地址、住家電話、行動電話、通訊及戶籍地址、電子郵遞地址、國籍、職業、學歷及工作經驗等)，詳如「高雄醫學大學校長候選人資料表」。
利用期間及地區：在本校校務所及地區（含中華民國境內及未受主管機關禁止國際傳輸之境外地區）內，除法令另有規定外，本會將於校長遴選作業期間利用上述資料。
利用對象及方式：除法令另有規定外，本會為達前述蒐集之目的，將於必要時利用您的個人資料以聯繫或通知等；亦將於必要時將您的個人資料適度提供予第三人如主管機關及其他為達蒐集之目的所需提供之機關。
您得依個人資料法保護法第3條規定向本會就您的個人資料行使請求查詢、閱覽、複製、補充、更正及請求停止蒐集、處理、利用及請求刪除等權利。

本人已詳細閱讀上列告知事項且完全明瞭其內容

立同意書人：　　　　　　　　　　　　（簽名）

中華民國年月日