供應商基本資料表及委託匯款同意書

供應商基本資料表

申請日期：　　年　　月　　日

供應商名稱
統一編號			負責人
設立日期			員工人數	□10人以下 □11~50人 □51~200人 □201以上
登記地址	□□□□□
主要產品/ 服務	★請在此說明貴廠商主要產品/服務內容
業務代表			連絡電話
E-Mail	★此為本會爾後聯絡之用，請慎重填寫		行動電話
聯絡地址	□同登記地址
廠商用印	★請在此蓋上廠商大小章
備註：供應商填寫本表用印後，請檢附登記或設立證明、納稅證明文件送至台北市和平東路二段106號8樓財資處採購組收（如為國外廠商（在台無分支機構/代理人）、政府機關(構)、國營事業，由本會採購部門填寫本表，得免附具登記與繳稅證明）。供應商所提供之業務代表個人資料，僅供登錄於本會供應商資料庫內，作為本會在中華民國境內與供應商聯繫，及內部行政管理之用；如需變更或增加，供應商應即通知本會修改，若屬政府公示資訊，本會得自行辦理供應商資料庫資訊更新。供應商負責人或業務代表對本會所為之任何紙本或電子形式書面表示，均直接對供應商發生效力。
雙線內由資策會填寫：
承辦人		廠商類別			維護內容
		□一般　　　　　　□事務所 □自然人　　　　　□學校 □國外廠商 □政府機關(構)/國營事業 112.12.22版 □公協會、財團/社團法人			□新增 □更新
年　　月　　日