生產者基本資料及自評表_水畜產品
1.感謝您對本社的肯定與青睞，合作前，勞煩您透過此自評表，先對本社有基礎認識。
2.申請公司應具備食品加工基本能力，及食品衛生管理的基本條件。
3.因本社的需求與消費利用量有限，此評估之審查結果，並不表示必定會合作。
◎初級生產者(實際參與養殖或農場主人)
農場／公司名稱 | 地址 | ||
負責人 | 電話 | 傳真 | 手機 |
連絡人 | 職稱 | 電話 | 主要業務 |
所有權 | 畜舍/魚池數量 | 面積 | |
自有場 | |||
租用場 | |||
契養場 | |||
生產者學經歷 | |||
相關認證 | |||
□產銷履歷□HACCP □CAS □其他______________ | |||
主要生產項目及特色 | |||
目前通路 | |||
□傳統市場□盤商(販仔)、拍賣市場或加工廠□行銷公司□有機商店 □超級市場、賣場或百貨公司□網路訂購□在地販售(或自有通路) □餐廳□其他____________________ | |||
◎加工廠
自有或合作加工廠基本資料 | |||
公司名稱 | 地址 | ||
聯絡人 | 電話 | 傳真 | 手機 |
主要生產項目及特色 | |||
生產者學經歷 | |||
相關認證 | |||
□產銷履歷□HACCP □CAS □有機認證□ISO____________________ □其他______________ | |||
原物料內容及來源 | |||
契約養殖場資訊 | |||
目前通路 | |||
□傳統市場□經銷商□行銷公司□有機商店□超級市場、賣場或百貨公司□網路訂購□在地販售(或自有通路) □餐廳□其他____________________ | |||
感謝您用心填寫此自評表；
請e-mail至hucc_pd@hucc-coop.tw；
或寄送至「新北市三重區重新路五段408巷18號台灣主婦聯盟合作社產品開發部收」即可。
申請者簽名/日期：收件編號：(本社填寫)
個人資料保護法法定告知事項
有限責任台灣主婦聯盟生活消費合作社(以下稱本社)依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：
一、蒐集之目的：
非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用（０六三）、消費者、客戶管理與服務(０九０)、農產品交易(一三八)、其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務(一八一)。
姓名、身份證統一編號、聯絡方式等，詳如 台端填寫之內容。
三、個人資料利用之期間、對象、地區及方式：
（一）期間：因執行社業務所必須及依法令規定應為保存之期間。
（二）對象：自薦成為本社生產者或農友者。
（三）地區：上述對象所在之地區。
（四）方式：符合個人資料保護法以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
四、依據個人資料保護法第三條規定， 台端就本社保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：
（一）除有個人資料保護法第十條所規定之例外情形， 台端得向本社查詢或請求閱覽或請求製給複製本，惟本社依個人資料保護法第十四條規定，得酌收必要費用。
（二）台端得向本社請求補充或更正個人資料，惟依個人資料保護法施行細則第十九條規定， 台端應釋明原因及事實。
（三）本社如違反個人資料保護法規定蒐集、處理或利用 台端之個人資料， 台端得向本社請求停止蒐集、處理或利用。
（四）個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時， 台端得向本社請求刪除、停止處理或利用 台端之個人資料，但因本社執行社、業務所必須或經 台端書面同意者，不在此限。
五、台端如欲行使個人資料保護法第三條規定之各項權利及其行使方式，可來電本社，由本社專員為 台端說明。
六、台端可自由選擇是否提供個人資料，惟 台端所提供之資料錯誤、不實、過時、不完整或具誤導性，本社可能無法進行必要之社、業務作業，而 台端將因此損失相關權益。
台端瞭解此一同意符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本社蒐集、處理及利用 台端的個人資料之效果。
簽署人： 年 月 日