病人基本資料與牙周病治療確認書

一、醫學病史：

□糖尿病□心血管疾病□高血壓□呼吸道感染（感冒、肺炎）

□癌症□懷孕□其他( )

□服用骨質疏鬆藥物□無

二、個人習慣：

抽菸：□無□有( 包/天，年)

喝酒：□無□有

嚼檳榔：□無□有( 顆/天，年)

過敏：□無□藥物( ) □食物( )

三、家族病史：

□糖尿病□心血管疾病□高血壓□癌症(種類：)

□其他疾病( ) □無

醫師之聲明

1. 我已經為病人完成治療前評估之工作。

2. 我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋治療之相關資訊，特別是下列事項：

□治療的原因和方式□建議麻醉方式為局部麻醉□牙周病治療之健保支付項目

□治療的預期結果及治療後可能出現的不適症狀以及其處理方式。

□相關說明資料（牙周病照護手冊或電子檔），我已交付病人。

3. 我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次治療與涉及之局部麻醉問題，並給予答覆：

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病人之聲明

1. 以下的事項，牙醫師已向我解釋，並且我已完全了解。

1. 施行治療的原因和方式。

2. 為順利進行治療，我可能同時接受局部麻醉，以解除治療所造成之痛苦及恐懼。

3. 治療的預期結果及治療後可能出現的不適症狀以及其處理方式。

4. 牙周病治療之健保支付項目。

2. 我已獲得並且閱讀相關說明資料（牙周病照護手冊或電子檔）。

3. 針對要接受的治療與麻醉之進行，我能向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。

4. 本人一年內未曾接受齒齦下刮除術或牙周翻瓣手術。

基於上述聲明，我同意接受牙周病統合性治療。