個案報告撰寫格式指引：基本資料與文獻回顧規範

姓名：

學號：

實習期間：

題目

(自訂)

摘要

(加3~5個關鍵字)

前言

文獻查證

(針對個案健康問題的文獻回顧之深度、廣度及適切性)

個案資料

一、基本資料〈可以敘述方式呈現，或如以下表格呈現亦可。此項也可與(四) 家庭史

、家庭樹項次合併書寫。〉

二、過去病史及求醫過程

三、入院經過及治療過程

四、家庭史

護理評估

(能做完整身心靈的評估，帶入個案家屬主訴。檢查、檢驗、會診、藥物治療、手術、輸血、復健…等資料，依個案實際狀況整合呈現在各評估項目中，可呈現收集日期)

問題確立

護理計畫

(以下至少寫前2個完整的照護計畫)

一、健康問題/導因 ( / 確立)

二、健康問題/導因 ( / 確立)

討論與結論

( ①與文獻學理相互印證，說明執行的成效結果、建議；②務必參考下方撰寫格式及指引說明)

)

參考文獻

(參考資料須與全文有連貫、一致性，只須列出文中有引用到的，但中文文獻不需加英譯。至少3篇以上與護理相關之期刊，工具書不須陳列-如藥典、診斷手冊。)

個

姓名：

(請自評後印出，放個報第一頁)

＊本評分表配分及項目採用台灣護理學會個案報告審查評分表項目及配分

個案報告撰寫格式及指引

個案報告文中「編號寫法」，應依一、（一）、1.、（1）……方式書寫。

個案報告之撰寫，主要包含題目、摘要、前言、文獻查證、護理過程、結論與參考資料，各項重點分述於下：

• 題目(不標號，以個案報告撰寫格式書寫)

題目宜精簡扼要，以關鍵字標出全文主題，為擬訂合宜之題目，最好能先確立個案主要的問題，並針對此問題進行文獻查證，再應用查證所得的知識於實際照護中，使個案護理過程及全文報告之撰寫，均能從頭到尾連貫一致，有共同的中心概念，也才能依此主題，擬出一個合宜的題目。

• 摘要

目前正式的文章均須呈現「摘要」部分，幫助讀者能由短短300~500字即可看到全文重點，以判別是否是自己所需要的文章。由此可見，摘要是全文的縮影，其重點須包含目的、個案主要問題與照護過程及結論。內容能涵蓋全文-包含選案理由、照顧期間、評估方法、健康問題、照護措施與建議。

• 前言

在個案報告的開始，應以「前言」為整篇文章作引言，明確說明此個案照護、主題之重要性、護理及寫作之動機與目的。前言字數不在多，而在能清楚說明上述狀況

，以便引導進入文獻查證與護理過程。

• 文獻查證

個案報告之文獻查證，主要在探討與個案問題有關的資料，了解此問題之相關概念及前人就此問題所作的研究結果，綜合歸納以形成概念架構，進而應用於此個案之護理過程，並支持護理措施。內容須呈現出(1)個案主要護理問題與其疾病的相關性文獻查證；或(2)針對護理措施內容的學理依據；(3)內容中含近期之中、英文獻。

• 護理過程

護理病人之過程應包含五步驟：護理評估、確立問題、擬定計畫、執行措施與評值結果。

（一）護理評估

1.個案簡介

1. 基本資料：如個案姓名、性別、年齡、教育程度、慣用語言、婚姻狀況、宗教信仰、職業、入院日期、入院診斷、手術日期、手術名稱、護理期間。

2. 現在病史：包含主訴（指病人此次住院的主要原因）及此次求醫經過（如下圖，可輔以流程圖說明

3. 過去病史：過去疾病和醫療史、手術史、過敏史、及平日服藥狀況等

4. 家庭史：包含家庭成員、經濟來源、主要決策者、家人互動情形、遺傳疾病等，並畫家庭圖譜，如下圖，下方看完自行刪除。

圖二 家庭樹(家族圖譜)

• 護理評估

以Gordon十一項功能性健康評估工具，收集內容須正確且完整，應包括身體檢查與評估資料、實驗室檢驗、診斷性的評估檢查…等，藉以判讀出有意義的報告值及進一步與身評結果分析比較，找出護理健康問題。詳見課本或【附件一】，並分點敘述。

• 問題確立

• 護理計畫：可利用S.O.A.P.I.E.R.紀錄法（如下表）或按照單位規定格式書寫。護理措施能參考文獻查證內容，應用於個案照護。評值要針對護理目標與措施之有效性評值，有具體的後續照顧計畫。

一、健康問題/導因(確立日期)

主客觀資料
護理目標
護理措施
結果評值

• 結論與討論

結論包含全文總結、限制/困難、建議、心得與誌謝，首先將個案護理過程作簡明扼要之重點陳述，並提出個人觀點在護理期間遇到的限制或困難，護理後之心得感想，並根據護理經驗報告成果，提出對日後護理實務工作之具體建議。

• 參考資料

參考資料須與全文有連貫、一致性，寫報告者可能參考了不少相關文獻，其中須包含護理相關雜誌文獻內容，但只須列出文中有引用到的，並依照APA第6版格式書寫，但中文文獻不需加英譯。參考資料與全文要一致與適切。

【附件一】高登（Gordon）11項功能性健康評估

＊各項評估內容以敘述方式陳述

（1）對健康的理解及處理：

1. 一向健康情形如何？此時健康情形如何？

2. 日常保健事項有哪些？(即平常做那些事情以維護自己健康)

3. 有無使用煙、酒、藥物？使用量及時間情形如何？使用煙、酒、藥物是否有其他原因？

4. 食用鹽分及油脂情形如何？自己感覺量妥不妥當？

5. 自認為造成自己健康問題的原因有哪些？

6. 對自己健康問題發生過程的描述如何？對求醫的看法如何？目的如何？

7. 過去對自己健康問題一向如何處理？遵行治療處置的情形如何？有無困難或不便之處？認為該如何解決？

8. 健康的問題是否對生活形成困擾？如活動方面？感官功能方面？經濟方面？

（2）營養代謝型態：

1. 前一天攝食情形，包括食物名稱及量，以及水分的攝取量（ml/day）。

2. 胃口如何？有無噁心感或嘔吐現象？有無口腔潰瘍現象？

3. 有無飲食上的限制或偏好？

4. 有無使用補充營養物品，如維他命、或吃補等？名稱及使用情形如何？當初使用的原因為何？

5. 過去半年來體重變化的情形如何？若有大變化，原因為何？採用控制體重的方法嗎？又方法為何？

6. 有無吞嚥、咀嚼、自行進食上的困難？

7. 有無皮膚、指甲、毛髮方面自覺之變化？有無牙齒之缺損？

＊＊附相關的異常的（抽血、檢查）及腹部身體的評估資料

（3）排泄型態：

1. 排尿之量（ml/次、ml/天）、困難度，及疼痛情形如何?顏色如何?

2. 平時排便之時間、次數、顏色及硬度如何?需使用軟便劑與灌腸否?

3. 平時出汗情形如何?味道如何?

＊＊附相關的異常實驗室檢查值（抽血、檢查）

（4）運動活動型態：

1. 平時一天的活動情形如何?包括起床、工作、休閒、運動及上床時間及活動性質或內容?

2. 是否有足夠的精力從事期望的和需要的活動?

3. 活動所費的時間?孩童:是否有遊戲?

4. 執行日常生活活動(Activity of Daily Living)如移動肢體、穿衣、沐浴、漱洗、梳妝、進食、如廁等之能力如何?

5. 有無呼吸困難、肢體無力、疲倦等現象阻滯運動或活動?

＊＊附肌力測試的結果及胸部身體的評估資料

（5）睡眠休息型態

1. 每日睡眠時間及持續情形。

（晚上幾點睡、早上幾點起床；白天睡眠多少時間）

2. 入眠之難易程度如何?需使用藥物否?

3. 經常作夢?或睡中驚醒嗎?

4. 睡眠後自覺精神飽足否?

5. 白天是否有休息/打瞌睡?是否有嗜睡現象?

（6）認知領悟型態：

1. 有無視、聽、記憶上的困難?是否有使用輔助器?

2. 以往對新事物學習的速度如何?最容易學習的方式為何?有無學習上得困難?

3. 目前身體有無不舒服或疼痛?如何處理?（用疼痛評估內容）

4. 最近在記憶方面有何改變?（65歲老人或中風個案可使用MMSE or JOMAC）

（7）自我領悟自我概念型態：

1. 自認為自己是個怎樣的人?想做任何改變嗎?為什麼?

2. 健康問題是否影響對自己的看法?

3. 平時哪些事情會使你生氣?懊惱?害怕?沮喪?焦慮?

你又如何處理?有效嗎?

（8）角色關係型態：

1. 同住者有哪些人?彼此關係如何?

2. 平時與誰最親近?有困難或有高興事情時一向找誰談?

3. 平時誰較依賴個案、有困難或有高興事情時一向找個案談?

4. 平時家庭中誰作決策?家中的問題平時如何處理?

5. 對家庭的責任如何?分擔工作或經濟的情形如何?

6. 有無較要好之朋友?參加社團活動嗎?

7. 在校中或工作場所中感受到的氣氛如何?

8. 與鄰居的關係如何?

（9）性生殖功能型態：

1. 有無性生活?覺滿意或久缺嗎?原因為何?想如何改變?

2. 有無生兒育女?家庭計畫進行的情形如何?如何做?平時這方面知識或諮詢的對象為何?

3. 對女性:月經週期為何?量及不舒服情形如何?平時如何處理?

（10）壓力應付與耐受型態：

1. 常感覺壓力或緊張嗎?平時如何處理?有效嗎?須藉助煙、酒、藥物嗎?

2. 過去二年有無遇到重大變故?如何處理?有效嗎?該事件的影響如何?

3. 誰對病患最有幫助?目前仍使用嗎?

4. 當遭遇較大難題時，如何處理?是否成功的解決?

（11）價值信仰型態：

1. 生活上的力量及生活上的意義為何?

2. 感覺信仰對人生的重要性如何?

3. 參加宗教性活動的程度如何?

4. 遇事故依賴宗教嗎?方法為何?