財務徵信查詢、聲明事項及
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
立同意書人____________公司(下稱本事業)及____________(負責人，下稱本人)，茲同意財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會辦理、執行「113年度中小型事業疫後振興及轉型發展融資協處計畫」或「113年度協助中小型事業疫後振興及轉型發展貸後管理計畫」之融資及財務輔導相關業務，自申請日起至前述業務結束日後六個月內，向財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所查詢本事業及負責人等往來金融機構債票信資料，查詢所得之資料應保守秘密且僅供財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會內部參考，不得對外公開或移轉他人。
聲明事項：
一、輔導單位得依需要，請立同意書人配合提供相關財務報表及資料，以利輔導單位協助融資協處事宜，立同意書人不得予以拒絕。
二、立同意書人應保證其提供之各式財務報表及相關資料，其內容均為真實且無蓄意歪曲或虛飾各項目金額及分類之情事。
三、立同意書人確知輔導單位僅就相關財務報表、運營狀況提供專業財務建議，及提供相關融資協處服務。
四、立同意書人同意輔導單位可以追蹤成效、繼續給予後續政策宣導。
五、如立同意書人違反上述任一聲明事項，立同意書人願承擔一切法律責任；若因此肇致他人或相關機關受有損害時，立同意書人願負損害賠償責任。
經濟部中小及新創企業署委託財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會(下稱本會)辦理或執行「113年度中小型事業疫後振興及轉型發展融資協處計畫」或「113年度協助中小型事業疫後振興及轉型發展貸後管理計畫」之融資及財務輔導相關業務，為遵守個人資料保護法令，於向您蒐集個人資料前，依法告知下列事項:
蒐集目的及類別:本會因辦理或執行中小企業融資及財務輔導、教育課程、計畫活動推廣、產學合作、政令宣導及供本會用於內部行政管理、陳報主管機關或其他合於本會捐助章程所定業務、寄送本會或產業相關活動訊息之蒐集目的，而需獲取您下列個人資料類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式(包括但不限於電話、職稱、電子信箱、居住或工作地址等)，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
個人資料利用之期間、地區、對象及方式:除涉及國際業務或活動外，您的個人資料僅供本會於中華民國領域、在前述蒐集目的之必要範圍內，以合理方式利用至蒐集目的消失為止。
當事人權利:就您所提供之個人資料，可以書面申請方式向本會行使下列權利：
查詢或請求閱覽；(二)請求製給複製本；(三)請求補充或更正；(四)請求停止蒐集、處理及利用；
(五)請求刪除。
若您未提供正確、不提供、請求停止或刪除個人資料，本會將無法為您提供蒐集目的之相關業務。
您瞭解本同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本會留存本同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：
一、本人已充分知悉財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會上述告知事項。
二、本人同意財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會於所列蒐集目的之必要範圍內，蒐集、處理及利用本人之個人資料(包括但不限於向財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所、財團法人中小企業信用保證基金、中小企業融資服務平台介接資料單位、執行計畫單位或其他有關機關查詢)。
立
同意書人:
事業印鑑: 負責人親簽:
( 中華民國年月日