【附件四】 小型工程（維修）危害辨識表 附件4
評估單位：評估日期： 年 月 日
短期工程或 維修工作名稱 | □短期工程 □維修工作 | 是否交 付承攬 | 工 令 編 號 | ||||
工程/維修 主辦單位 | 是□ 否□ | 預定施工期間 | |||||
作 業 流 程 | |||||||
使用原物料/ 設備/工具 | |||||||
危害因素辨識 (危害型態) | |||||||
代號 | □墜落□缺氧/中毒□夾傷□灼燙傷□捲夾□感電 □割擦傷 □噪音□扭傷□碰撞傷 □火災爆炸□交通 □其他：請說明 | ||||||
辨識結果判定 | □需執行風險評估 □不需執行風險評估 | （註：經危害辨識、風險評估結果，風險等級為高度或本公司指定之高危害作業，應檢附「短期工程或維修工作風險評估表」，撰寫職業災害防止計劃送契約執行單位審查合格後，方得開工） | |||||
評估人員：主管：