民眾陳情公害汙染案件訪談紀錄單

您好！本局（署）為了加強為民服務及進一步瞭解您的感受，特地專程拜訪，希望您能提供一些意見，供我們檢討改進。

1. 受訪者基本資料：□陳情人本人□陳情人親友□附近居民□村里鄰長

姓名： 聯絡電話（或地址）：

2. 予受訪者說明污染案由：

案件編號： 污染源名稱（或地址）：

污染類別□空氣污染（不含惡臭）□水污染□廢棄物□噪音□惡臭□環境衛生□其他

3. 予受訪者說明處理情形：

本局（署）已於年月日派員前往處理（處理次）

處理結果 □經查證屬實已依法告發，並限於年月日前改善。

□已於年月日起處分按日連罰或勒令停工中。

□污染情節輕微，已勸導於年月日前改善完畢。

□經稽查未違反規定或無污染事實（已委婉向受訪者詳加說明）。

□其他非環保主管事項已移請（單位）辦理。

4. 受訪者反映事項（含污染情形及污染是否改善等）：

（□接續頁）

受訪者：（簽章）

五、案件後續擬辦理方式：

□ 1.本案經判定污染已改善且陳情人已諒（和）解，可予結案。

□ 2.本案因□污染嚴重而未改善□陳情人無法接受，擬繼續追蹤列管，擇期複查。

□ 3.其他 （□接續頁）

六、本紀錄單是否有續頁：□是，共頁 □否

承辦單位

會辦單位

決行

案件編號： 污染源名稱（或地址）：

本紀錄單續頁，含有□受訪者反映事項□案件後續擬辦理方式，內容如下：