士林高商112年赴澳洲國際交流及體驗學習活動報名表
112.2.10版
茲同意敝子弟 __________班 ________________同學，學號________________,
參加112年澳洲體驗學習活動，活動期間仍遵守學校相關規定，聽從師長教導。
活動之報名費新臺幣5,000元為保證金，機票開票後因個人因素無法參加，將不予退費。
學生簽名: _________________電話:________________手機: ________________________
是否曾辦理護照: 是 否
護照是否於有效期內(2023/11/24有效期):是 否
護照英文姓名(無護照免填寫):___________________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________________
家長簽名: ________________家用電話:_______________手機: ______________________
E-mail:_______________________________________________________________________
導師簽名：_____________________________
姓名 Name | 中文姓名: | 性別 Gender | 男/ 女 | |
班級 Class | 日間部/進修部 年 班 | 學號 Student ID | ||
手機 Mobile | 生日 Birthday | 年 月 日 | ||
電郵 | Line ID | |||
嗜好才藝 Hobby Talent | ||||
獎懲 紀錄 (1/19止) | 大功____支、小功___支、嘉獎___支、大過____支、小過____支、警告____支。 至112.1.19 為止功過相抵為嘉獎____支、警告____支 (請檢附學期成績單:上列即有獎懲證明。) | |||
自我簡介 About me | ||||
(自我介紹至少100字，中英文書寫均可。) | ||||
國際交流經驗 Experience of International Cultural Exchange | ||||
□ ____年擔任士林高商外語親善大使 | □ ____年擔任日本青森高校視訊交流學伴 □ ____年擔任日本共愛學園視訊交流學伴 □ ____年擔任日本廣島吳商業高校視訊交流學伴 □ ____年擔任日本昴星高校視訊交流學伴 □ ____年擔任日本濱松湖北高校視訊交流學伴 □ 無相關經驗 | |||
其他經驗(請註明:(學)年度、活動內容): | ||||
英語能力簡述 English Proficiency (若有英語檢定證明，請檢附英語能力證明。) | ||||
上學期英文成績：_____分 (請針對下面四項英語能力，各寫一句話描述這項能力的程度。) 聽力： 口語： 閱讀： 書寫： | ||||
參加本活動的動機及期許 Motivation & Expectation | ||||
身心健康調查1 Health Conditions | ||||
若有不適合團體活動或出國遠行者請考量自身狀況，切勿勉強參加。若隱匿未告知，則有任何狀況問題須自行負責。是否曾患過下列疾病：□無□是(請勾選) □心臟病□癲癇□特殊過敏體質□糖尿病□肺結核□腦炎□重大疾病□腎臟病□氣喘 □疝氣□蠶豆症□精神疾病 | ||||
身心健康調查2 Health Conditions | ||||
若有不適合團體活動或出國遠行者請考量自身狀況，切勿勉強參加。若隱匿未告知，則有任何狀況問題須自行負責。□無□曾進行重大外科手術□服用特殊藥物□藥物過敏 □其他__________________________________________________________ 補充說明: | ||||
出國經驗 Travel Experience | ||||
是否為第一次出國? □是 □否 曾造訪國家: | ||||
學業成績 Academic Performance | ||||
111學年度第一學期學業成績平均:__________分(檢附成績單影本) | ||||
個人照片 Photo | ||||
(請直接在檔案上插入清晰個人照。) | ||||
報名截止日期：112年2月20日(一)(日間部)下午04:30 (進修部)下午06:00。
報名地點：(日間部)教務處實研組； (進修部)行政辦公室(大辦)教學組。
報名資料：本報名表、學生評選表、各類表件影本(繳件時需攜帶正本以供查驗):英語相關證照、英語相關競賽獎狀、國際交流相關經驗具體證明、成績單影本:上面即有獎懲證明、家長同意書及報名費5,000元。
聯絡電話:實研組 黃韻如組長 02-2831-3114 # 204
進修部教學組 王春輝組長 02-2831-3114 # 802
繳交時請再確認下列資料是否附上---資料不齊全者恕無法參加甄選(英語口試)。
□報名表(必)
□學生評選表(必)
□學期成績單影本:上面即有獎懲證明(必)-(正本驗畢當場歸還)
□英語相關證照、英語相關競賽獎狀、國際交流相關經驗具體證明影本（正本驗畢當場歸還）(若有則必須附上)
□家長同意書(必)
□報名費5,000元(必)
報名說明
親愛的家長您好:
本校為推展國際文化交流，拓展學生視野，使其認識多元文化，豐富其學習經驗，增進學生英語實用能力，並推廣臺灣人文風俗，同時，培養和提升學生在團體中之自我認識、自我成長、培養自我責任、團體合作精神及理財觀念，特辦此體驗學習活動。
此項體驗學習活動，在本校已辦理10年，參加學生回來後，反應相當良好，不僅增進對澳洲文化之認識，建立寶貴國際友誼，拓展其視野，同時，也為中學生涯留下美好回憶。為拓展學生之國際視野，本校擬於2023年5月第2週~第3週，再次辦理類似的體驗學習活動，預計於澳洲布里斯班聖約翰聖公約學院(St. John’s Anglican College)進行體驗學習活動。本校已於2019年與聖約翰聖公約學院建立姐妹校，透過此交流活動，將更促進雙方友好關係，持續嘉惠本校學生。
因體驗學習活動須事先與澳洲學校聯繫，確定活動時間及學生人數，以利澳洲接待家庭及活動之安排。另因本校需提前做好學生行前課程及活動訓練，擬請學生徵得家長同意確定報名，並繳交報名費新台幣5,000元，待確定行程，將作為活動費用的一部分，可全額抵免團費。
士林高商112年赴澳洲國際交流及體驗學習活動
活動行程(暫定)
天
日期
星期
行程
第1天
5/15
一
臺北桃園國際機場布里斯本
第2天
5/16
二
抵達布里斯本參訪聖約翰聖公約學院&介紹歡迎會 寄宿家庭相見歡
第3天
5/17
三
英語課程當地學生融合課程
第4天
5/18
四
參訪昆士蘭博物館及科學中心於南岸公園野餐體驗漫遊市中心皇后街
第5天
5/19
五
龍柏無尾熊保護區英語課程
第6天
5/20
六
與寄宿家庭共度週末
第7天
5/21
日
與寄宿家庭共度週末
第8天
5/22
一
聖約翰教堂昆士蘭科技大學市區植物園水上巴士昆士蘭大學英語課程
第9天
5/23
二
英語課程體驗早茶文化結業典禮(歡送會)布里斯本國際機場桃園國際機場
第10天
5/24
三
抵達溫暖的家
士林高商112年赴澳洲國際交流及體驗學習活動家長同意書
本人同意_____年_____班學生_____________，參加112年度由臺北市立士林高級商業職業學校(以下簡稱校方)舉辦之赴澳洲國際交流及體驗學習活動(以下簡稱赴澳活動)。本人已經清楚了解且同意下列事項：
本人已經清楚了解且同意此次赴澳活動的行程、時間及相關細節，並允許由帶隊教師或合作學校因應必要而彈性調整。
本人已經清楚了解且同意此次赴澳活動的實施計畫內容，並認同校方在籌畫和實施此次赴澳活動已經盡力提供相關服務，也能體諒實施上仍不免無法百分之百盡如人意。
本人已經清楚了解且同意校方擁有赴澳活動相關影音和書面資料的所有權，提供教育文化使用。
本人已經清楚了解此次赴澳活動屬於交流學習活動，學生一切行為表現須依循校規，且同意校方及帶隊教師依校規給予獎懲。
本人同意學生必須完成學習單及相關指定作業，以達成此次交流及學習體驗之目的。
家 長： (簽名及蓋章)
年 月 日