高雄市二苓國小高關懷（高危群）學生檢核表
一、填表說明：
檢核表功能：本檢核表的功能在於對可能發生中輟的高危險學生之相關現象進行檢核，了解學生在中輟危險因子及保護因子上的各種狀況，以判斷學生中輟的可能性與相關現象。檢核結果可作為擬定輔導介入或協助策略之參考，並可作為評估輔導介入或協助策略效果之參照指標。
填表之檢核者：本檢核表建議由導師進行檢核，而由學校輔導教師或諮商輔導相關專業工作人員協助導師完成檢核工作。因導師與學生平時有較多的接觸，能更有效了解學生的相關狀況。如導師填表檢核有困難，可由已對學生有直接輔導經驗之輔導教師檢核，導師則針對所知之訊息，協助輔導教師完成檢核工作。
檢核表使用時機：本檢核表使用時機有下列數項：
導師發現任導班級學生出現可能中輟之現象，希望轉介學生至輔導處輔導
前使用，以協助輔導人員較完整與快速地了解學生的狀況，增加輔導策略
形成之效率，以期提升輔導之效用，降低學生中輟之可能。
學生在學期間無故曠課累加達10小時者，或有被記大過以上之處分，中輟
可能性提高時，導師及輔導人員應主動進行檢核，以期了解學生狀況，提
供積極性的高關懷輔導協助。
學生曾中輟，復學後又出現適應不良及就學不穩定的現象時使用，以期能
儘早提供必要之高關懷輔導協助，減少學生再度輟學的可能。
檢核方式：本檢核表分為「危險因子」及「保護因子」兩個部分，分別又包括：「家庭有關的現象」、「個人有關的現象」、「學校適應有關的現象」及「校外活動與關係」四個項度。請檢核者檢核表中之各個項目，逐項進行檢核。先檢核受檢核學生是否有項目之現象或行為，如果沒有，則在項目後之「否」的欄位中打勾（ˇ），接著檢核下個項目；如果學生有檢核項目之現象或行為，則在項目後之「是」的欄位中打勾（ˇ），在檢核下個項目前，先對勾「是」的項目，檢核項目是否對該生可能中輟有重大影響，如果是，則在「是」欄位後之「此項對該生可能中輟有重大影響」的欄位中打勾（ˇ），接著才檢核下個項目；如果有此現象，但影響不大，則「此項對該生可能中輟有重大影響」的欄位中不打勾，直接檢核下個項目。檢核時，請不要遺漏任何一個項目。
檢核完所有項目後，請針對被檢核學生的狀況撰寫約100字之描述，就你對學生的了解及檢核完後的印象，說明該生核心的問題或現象，及需要列為高關懹學生的主要原因。並提出你對輔導人員的輔導期待。
二、基本資料：
1.學校:_______________________ 2.填表時間: ___年___月___日
3.填表人:_____________________ 4.職稱: ____________________
5.學生姓名:___________________ 6.班級:___年級___班
7.學號:_______________________ 8.性別: □男 □女
9.進行檢核的主因或事件: _____________________________________________
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三、評定項目:
向度 | 第一部份：【危險因子】檢核項目 | 否
| 是
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| 以打勾註記此項對該生可能中輟有重大影響 |
家庭有關的的現象 | 1.家庭結構變動或複雜(如父母離異、分居與再婚、非婚生子等) |
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2.家中缺乏照顧者或照顧者不固定 |
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3.家中成人失功能，學生需扮演照顧家人角色 |
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4.一年內二次搬家 |
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5.家庭有經濟困難 |
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6.家庭生活壓力指數過大者(如父母失業、無業、突發事件、家人間衝突對立) |
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7.家人有藥癮、酒癮、賭博等問題或入獄 |
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8.家中手足或堂表親人有人輟學 |
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9.親子關係疏離或衝突 |
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10.父母較少時間陪伴或在家 |
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11.逃家 |
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12.受到照父母虐待、忽視或傷害 |
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13.父母負面管教方式(過度嚴格、冷漠、忽視或不一致) |
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14.父母對該生學校教育期望低(如不重視學校表現與升學) |
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15.父母與學校互動不良 |
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16.父母管教無效 |
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個人有關的現象 | 1.精神疾病或心智功能偏低 |
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2.身體障礙或重大疾病 |
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3.低自尊或自我概念不佳 |
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4.性格衝動 |
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5.挫折容忍度低 |
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6.問題解決能力較低 |
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7.傾向以攻擊或退縮方式處理問題 |
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8.易受外在物質誘惑 |
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9.生活作息不正常 |
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10.有偏差行為(如違反校規等) |
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11.有成癮行為(如藥物、喝酒、網路成癮) |
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12.觸犯法律 |
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13.從事性行為(不包括自慰)或性交易 |
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14.懷孕、生育或早婚 |
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學校適應有關的現象 | 1.經常請假(不包括公假)或遲到 |
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2.曠課或逃學 |
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3.常轉學 |
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4.缺乏學習目標 |
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5.對學校生活不感興趣或沒有向心力 |
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6.多科目成績常不及格 |
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7.經常無法因應或完成作業或課業 |
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8.與班級同學關係不佳 |
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9.要好的朋友或同學輟學 |
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10.與校內行為偏差學生互動密切 |
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11.師生關係不佳 |
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12.反抗或不服師長管教 |
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13.同學欺負或排擠 |
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14.被貼負面標籤 |
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校外活動與關係 | 1.參加陣頭、八家將或幫派等校外組織 |
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2.結交校外行為不良成人、青少年或犯罪者 |
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3.與校外異（同）性關係複雜 |
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4.流連或沈迷網咖 |
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5.經常出入不良場所 |
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6.在校外打工賺錢 | |||||
| 第二部份：【保護因子】檢核項目 | 否 | 是 |
| 此項對該生免於中輟具關鍵影響 |
家庭有關的的現象 | 1.家人重視該生的學校教育 |
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2.親子關係良好 |
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3.父母能有效管教該生 |
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4.家人積極關切、鼓勵、支持與協助 |
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5.家庭氣氛和諧溫暖 |
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6.家中有正向認同的成人 | |||||
個人有關的現象 | 1.正向我概念（自信、自我肯定..等） |
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2.有責任感 |
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3.情緒穩定 |
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4.願意且能夠服從規範 |
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5.有正向認同的楷模或師長(包含非教師人員) |
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6.對自己的未來有正向期待與規劃 |
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7.積極正面的問題解決技巧與態度 |
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8.個性開朗樂觀、隨和 |
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學校適應有關的現象 | 1.在校有要好的同儕支持與鼓勵 |
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2.有師長積極給予支持和協助 |
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3.學校能提供該生成功經驗或課程（彈性課程） |
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4.學校對該生提供個別化補救教學與處遇（如認輔） |
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5.勝任課業學習 |
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6.重視取得畢業證書與學歷 |
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7.學校有請校外資源協助該生（如：社會局、輔導諮 商單位..） | |||||
校外活動與關係 | 1.鄰里、社區人士積極關切與投入中輟防治 |
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2.有替代或輔助家庭功能的團體或機構 |
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3.警察、社工、公所人員積極投入中輟防治 |
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4.重要關係他人或朋友的期待與鼓勵 |
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5.社區有技藝學習之場所 |
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四、綜合評述: (約以100字描述對學生問題的了解及檢核的總體印象，說明該生核心的問題或現象，及需要列為高關懹學生的主要原因，期待協助之主要目標。)