113年度高等教育深耕計畫
諮詢日期：113 /___/___
基本資料 | 科系 | 班級 | 姓名 | ||||||||
學號 | 連絡電話 | ||||||||||
申請資格身分別 不得提出本協助機制輔導申請) | □低收入戶學生 □中低收入戶學生 □身心障礙學生 □身心障礙人士子女 □特殊境遇家庭子女或孫子女 □原住民學生 □具大專校院弱勢學生助學計畫助學金補助資格者 □家庭突遭變故經學校審核通過者 □懷孕學生、扶養未滿3歲子女之學生經學校審核通過者 | ||||||||||
學習情況：自我評估並描述目前學習上所遇到的困難或挑戰 | |||||||||||
上學期學業平均成績 | ____分 | ||||||||||
是否有課後自主學習的習慣 | □是，每週平均時數___小時 □否 | ||||||||||
覺得學習中最大的挑戰是(可複選) | □學科難度 □學習方法 □自主學習困難 □其他，請說明： | ||||||||||
希望學校或老師在哪些方面提供支援(可複選) | □課後輔導 □學習指導 □心理輔導 □其他，請說明： | ||||||||||
自主學習計畫和目標(100字以上)： | |||||||||||
格式以WORD繕打，標楷體，字型12，單行間距。 | |||||||||||
輔導老師意見欄 | |||||||||||
依輔導老師意見選定當學期欲申請之課後多元學習輔導項目 | |||||||||||
輔導項目 | 備註 | ||||||||||
□A-1外語線上學習 □B-1課業輔導□B-2競賽輔導 □B-3證照輔導□B-4專題輔導 □C-1外語輔導□C-2互助學習 □D-1跨域輔導□D-2職涯輔導 | ※每月需完成9項輔導項目中任2項 (僅完成1項不核發勵學金) ※各項輔導項目申請條件請參閱 113年度各類輔導項目申請條件及檢核補助表 (可至生輔組>完善就學勵學金專區查詢) | ||||||||||
申請人簽章 | 輔導老師簽章 | 學生事務處 | |||||||||
承辦人簽章 | 學務長簽章 | ||||||||||
113.02更新