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附件三:XX 銀行股份有限公司 FATCA 及CRS 身分聲明書(法人適用)
(註:請依各銀行遵循 FATCA 法案遵循帳戶資料同意書之格式及內容調整)
緣XX 銀行股份有限公司(以下簡稱「本行」)因與美國財政部國稅局(以下簡
稱「美國國稅局」)簽訂外國金融機構協議[FFI Agreement,以下簡稱「協議」],
參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案[Foreign Account Tax Compliance Act,以下
簡稱「FATCA 法案」],並應依中華民國主管機關所簽署之相關協議(包括但不
限於跨政府協議[Intergovernmental Agreement,以下簡稱「IGA 協議」])辦理,而
負有辨識美國帳戶、申報美國帳戶之相關義務。又本行為遵循經濟合作暨發展組
織(OECD) 發布「共同申報及盡職審查準則(Common Standard on Reporting and
Due Diligence for Financial Account Information)」,以下簡稱「CRS」)及稅捐稽徵
法等相關法令,並辦理辨識、審查並確認委託人是否屬應申報國居住者及「於其
所在國家或地區免納所得稅者」之相關事項。
委託人之聲明、證明及承諾事項:
一、委託人同意提供實質受益人或所有人之名單及其所出具之同意書予本行,俾
利本行依 FATCA 法案及 I GA 協議辦理辨識及申報等相關事宜。
二、委託人同意將留存於本行之一切交易資訊,供本行依 FATCA 法案及 IGA
協議辦理辨識及申報等相關事宜。
三、委託人已詳細閱讀 FATCA 法案說明書及相關附件,了解並同意就其 FATCA
法案 身分別對本行有據實告知之義務,如委託人具美國稅務居民、美國法
人、美國機構或組織等 FATCA 法案規範之身分,則委託人同意簽署並提供
本行美國國稅局所要求之 W-9 稅務表格俾以證明委託人之 FATCA 身分。
四、委託人知悉本聲明書所載之資料及任何應申報帳戶的資料可能會根據關於與
帳戶所在稅務管轄區交換金融帳戶資訊之政府間協議申報予立約人所在稅
務管轄區的稅務機關,並與另一個稅務管轄區或若干國家司法管轄區稅務機
關交換。
五、委託人證明,就與本聲明書所有相關的帳戶,委託人是帳戶持有人/或帳戶
持有人授權簽署本聲明書。
六、委託人聲明就委託人所知所信,本聲明書內所填報之所有資料和聲明均屬真
實、正確和完備。
七、委託人承諾,如情況有所改變,導致本聲明書所載的資料不正確,委託人會
通知本行,並會在情況發生改變後 30 日內,向本行提交一份已適當更新之
聲明書。
八、委託人如未能履行前述據實告知義務或委託人未能配合提供 FATCA 身分別
之相關文件,本行即須依 FATCA 法案規定,將委託人帳戶列為 FATCA 「不
合作帳戶」 (Recalcitrant ),而須自存入委託人名下屬 FATCA 法案所規範
金融商品特定帳戶之款項中扣繳百分之三十之美國稅款,本行並得對委託人
提前終止所有屬 FATCA 法案規範金融商品之契約、帳戶、往來業務關係及