各級學校辦理校外教學活動租(使)用交通工具出發前檢查及逃生演練紀錄表
編號 | 檢 查 項 目 | 檢查紀錄 | 備考 | |
1 | 行車執照 | 牌照號碼 | 1至10項由駕駛人員填寫，交由檢查人核對。 駕駛人員簽章： | |
2 | 車號 | |||
3 | 出廠年月日 | 年 月 日 | ||
4 | 最近檢驗時間 | 年 月 日 | ||
5 | 車輛 保險資料 | 投保公司 | ||
6 | 投保項目及金額 | |||
7 | 保險期限至 | 年 月 日 | ||
8 | 保險證號 | |||
9 | 駕駛執照 | 駕照號碼 | ||
10 | 姓名 | |||
11 | 駕駛精神 狀態 | 有無酒味 | □無 □有 | 以下各欄由檢查人填寫 |
12 | 精神 | □正常 □不佳 | 以目視判別 | |
13 | 安全門窗是否正常開啟 | □合格 □不合格 | 具安全門者免設安全窗 | |
14 | 安全窗 | 車身兩側至少各五面安全窗 | □合格 □不合格 | |
15 | 車窗撃破裝置至少兩具 | □合格 □不合格 | ||
16 | 逃生演練 | 有無先行講解車輛安全設施及逃生方式 | □有 □無 | 可請駕駛或隨車 服務人員解說 |
17 | 是否有安全編組 | □有 □無 | ||
18 | 有無實施逃生演練 | □有 □無 | ||
19 | 滅火器使用期限是否符合規定 | □合格 □不合格 | ||
20 | 前大燈 | □正常 □損壞 | ||
21 | 尾燈 | □正常 □損壞 | ||
22 | 剎車燈 | □正常 □損壞 | ||
23 | 轉向指示燈(方向燈) | □正常 □損壞 | ||
24 | 雨刷 | □正常 □損壞 | ||
25 | 喇叭 | □正常 □損壞 | ||
26 | 輪胎外觀 | □正常 □不良 | ||
27 | 有無易燃物品 | □無 □有 | ||
檢查合格交予總領隊後，方可出發。（本表留存學校一年）
檢查人簽名： 時間： 年 月 日 時 分
隨車領隊簽名： 時間： 年 月 日 時 分