2017全國教師基礎與臨床醫學整合教案暑期研習營報名表

班別名稱

106學年度第1學期

『全國教師基礎與臨床醫學整合教案暑期研習營』

所屬

班別

醫學檢驗生物技術學系

貼上相片

一吋一張

姓名

(中文)

(英文)

E-mail

性別□男□女

Facebook

出生

日期

年

月

日

身分證

字號

行動電話：(請務必填寫，以方便藉由簡訊通知上課地點)

服務學校：

科系：

教學專長(授課科目)：1._____________ 2. _____________ 3. _____________

聯絡電話：

公：

私：

通訊地址：（郵遞區號請務必填寫否則延誤收信自行負責）郵遞區號：□□□□□

市鄉鎮里路巷號之

縣市區(村) (街) 弄樓之

報

名

方

式

1. 即日起至106年7月21日或額滿為止，將報名表正本、學生證及身分證證件正反面影本（A4影印紙之大小為主）等，並貼足25元掛號郵資回郵信封(寫上收信人之住址，不附上回郵信封恕不寄回收據或補發)，連同報名費以匯票方式書名『高雄醫學大學』，寄至「807高雄市三民區十全一路100號高雄醫學大學教務處推廣教育中心收」，並在信封外面備註報名『2017全國教師基礎與臨床醫學整合教案暑期研習營』。證件不齊全時，恕不受理。

2. 現場報名：備妥上述證件及現金，到高醫教務處推廣教育中心（勵學大樓3樓半）報名亦可。

Tel：07-3121101～2270（推廣教育中心）07-3121101~2353(醫學檢驗生物技術學系黃莉文老師)

※ 簡章及報名表可由高醫推廣教育中心網站或黃莉文網站(http://huang.dlearn.kmu.edu.tw)下載。

關於您填報的個人資料，本中心

1.將依個人資料保護法進行蒐集、處理與利用，且已採取適當之安全維護措施。

2.僅使用於本中心相關事項，並且絕不會將您的個人資料傳輸給第三方。

3.若您不願意提供真實且完整的個人資料，將導致報名程序無法完成，影響您參與本課程之權益。

如有任何建議指教，或您欲行使個資請求權，請聯絡中心電子郵件[email protected] 或來電(07) 3121101-2270告知

本人同意本表由本中心及授課教師於執行本課程範圍內進行蒐集、處理與利用

學員簽章

本中心個人資料保護政策，請參閱http://dtextpro.kmu.edu.tw中心網頁

□第一週：106/7/31(一)~106/8/4(五) □第二週：106/8/7(一)~106/8/11(五)

□第三週：106/8/14(一)~106/8/18(五) □第四週：106/8/21(一)~106/8/25(五)

□任一週

(請勾選左方欲上課的週次)

□任兩週

(請勾選左方欲上課的週次)

□任三週

(請勾選左方欲上課的週次)

□全程

報名費用：

□個人早鳥優惠

□團體報名優惠(≧4人)

共_____週，共_____元

收據抬頭：

□個人

□學校：____________

參加日期

個人報名費用

5,500

11,000

16,000

20,000

個人早鳥優惠(106.2.28前)

4,950

9,900

14,400

18,000

團體報名優惠(≧4人)

4,950

9,900

14,400

18,000

開課序號：25020001

承辦人員蓋章

應繳金額：

$

出納組

蓋章

學號：

收據號碼：