桃園縣一般型救護車裝備檢查表
(依據行政院衛生署97年9月3日衛署醫字第0970204410號函修正)
一、基本資料
1.車牌號碼：□□－□□□□ 2.引擎號碼： 3.型式：
4.桃園縣護車字第號 5.出廠年份年 6.車齡：年
7.設置單位： 8.負責人姓名：
二、車身外觀：
1.車身為白色：□合格□不合格 2.救護車標誌：□合格□不合格 3.核准字號：□合格□不合格
4.字體：□合格□不合格5.紅色閃光燈：□合格□不合格6.警鳴器（可調式）：□合格 □不合格
三、車內設備：
擔架床（附腳架及滑輪）：□有□無
氧氣組一組： (1)攜帶式一組（容量應大於400公升）：□有□無
(2)固定式一組（容量應大於2000公升）：□有□無
氧氣鼻管一組：□有□無
氧氣面罩一組：(1)成人：□一般型□非再吸入型 (2)兒童：□一般型□非再吸入型
抽吸導管： (1)八號抽吸導管二組 □有【效期至_________________】□無
(2)十四號抽吸導管二組□有【效期至_________________】□無
可攜帶式抽吸器一組：□有□無
手持式血氧濃度分析儀：□有□無
可折疊式搬運椅或椅式擔架：□有□無
長背板或鏟式擔架一組：□有□無
軀幹固定器一組：□有□無
頭頸部固定器一組：□有□無
頸圈：【可拋棄式三組：□有□無】
或【大號二組：□有□無、中號二組：□有□無、小號二組：□有□無】
充氣、抽氣或捲筒式之固定四肢用護木二卷：□有□無
保護固定帶四條：□有□無
一般急救箱：□有□無 急救箱內是否有下列物品：
體溫測量器：□有□無寬膠帶：□有□無紙 膠：□有□無
止 血 帶：□有□無剪 刀：□有□無優碘棉片或優碘液：□有□無
護 目 鏡（2個）：□有□無外科口罩：□有□無鑷子(有齒、無齒各1支)：□有□無
棉 棒(大、中、小各2包)：□有【效期至____________】□無
紗 布（2×2 3×3 4×4各2包）：□有【效期至____________】□無
壓 舌 板：□有□無咬 合 器：□有□無
口呼吸道(含各種大小型式五種以上)：□有□無
鼻咽呼吸道(含各種大小型式五種以上)：□有□無
瞳孔筆及其備用電源：□有□無驅血帶(靜脈注射用) ：□有□無
血 壓 計：□有□無聽 診 器：□有□無
彈性紗繃（大、中、小各2卷）或彈性繃帶（2卷）：□有□無
三角巾（5條）：□有□無無菌手套（4雙）：□有【效期至_______】□無
酒精棉片（10片）：□有□無彎盆：□有□無
垃圾袋：一般型：□有□無、感染性：□有□無
沖洗用生理食鹽水(500ml) ：□有【效期至______________】□無
可丟棄式手套一組：□有 □無
毛毯或被單各一條：(1)毛毯一條：□有□無 (2)被單一條：□有□無
滅火器一組：□有【有效期至__________】□無
四、檢查結果：
Ａ□合格
Ｂ□複查（未來接受檢查者）；原因
檢查日期： 年 月 日
受檢人（救護車設置單位）： 簽 章：
檢查機關：桃園縣政府衛生局檢查人：
桃園縣加護型救護車裝備檢查表
(依據行政院衛生署97年9月3日衛署醫字第0970204410號函修正)
加護型救護車設置單位基本資料
1.車牌號碼：□□－□□□□ 2.引擎號碼： 3.型式：
4.桃園縣護車字第號 5..出廠年份年 6.車齡：年
7.設置單位： 8.負責人姓名：
加護救護車裝備標準
一、一般救護車規定之裝備：□有□無
二、喉罩呼吸道各一組：成人：□有□無、小兒：□有□無
三、可攜帶式之心臟監視器一組：□有□無
四、血糖機一組：□有□無
五、攜帶型自動呼吸器一組：□有□無
六、心臟電擊器一組：□有□無
七、生產處理包一組：□有□無
含鑷子：□有□無組織剪：□有□無彎 盆：□有□無
止血鉗：□有□無臍 夾：□有□無 4×4吋紗布：□有□無
治療巾：□有□無洞 巾：□有□無吸痰球：□有□無
被 單：□有□無外包布：□有□無
八、燒傷包一組：□有□無
大紗布：□有□無中紗布：□有□無小紗布：□有□無
薄膠膜：□有□無
九、加護急救箱一組：□有□無
適當尺吋拋棄式空針及針頭：□有□無適當尺吋靜脈留置針：□有□無
iv lock靜脈套管：□有□無Iv set：□有□無
靜脈點滴管：□有□無螺絲起子：□有□無
壓 舌 板：□有□無潤 滑 膠：□有□無
鑷子（有齒、無齒）：□有□無檢體試管：□有□無
喉鏡，含直式及彎式葉片各三(含)支以上：□有□無
氣管內管(各種尺寸，ID3-ID8) ：□有□無
氣管內管之導入管：□有□無 Cricothyroidotomy set：□有□無
鼻胃管：□有□無
Albuterol或其他吸入性支氣管擴張劑 (包含MDI及霧化溶液) ：□有□無
Atropine：□有□無
Calcium chloride(10%)或Calcium gluconate：□有□無
Vena：□有□無 Premix：□有□無
Diclofenac Sodium：□有□無 Diazepam(10mg) □有□無
Epinephrine：□有□無 Furosemide：□有□無
Hyoscine Butylbromide 2%：□有□無 Lidocaine (Xylocaine) ：□有□無
Magnesium Sulfate：□有□無 Naloxone：□有□無
Sodium bicarbonate：□有□無 50% G/W：□有□無
Ringer's Sol：□有□無 Mannitol：□有□無
0.9% Sodium Chloride(500 ml)：□有□無 5% G/W(500ml) ：□有□無
Nifedipine(10mg) ：□有□無 NTG. tab(硝基甘油舌下片) ：□有□無
活性炭液劑：□有□無Amiodarone(150mg)：□有□無
十、無線電對講機或行動電話：□有□無
四、檢查結果：
Ａ□合格
Ｂ□複查（未來接受檢查者）；原因
檢查日期： 年 月 日
受檢人（救護車設置單位）： 簽 章：
檢查機關：桃園縣政府衛生局檢查人：
(民)衛醫政Q07-附件一-