耕莘醫院藥品比價報價單之附件
|
務必蓋公司大小章 |
|
務必蓋公司大小章 |
|
務必蓋公司大小章 |
填表日期： 年 月 日
一、品項資料：
庫存碼： | 健保代碼： | |
藥品名稱(英文)： | 藥品名稱(中文)： | |
成分： | 劑型、劑量： | |
廠牌： | 產地： | |
考量患者可能因病情變化無法繼續使用此藥(包含藥品呆滯)，若本藥品於有效期間內無法使用 完畢，是否同意退換貨(請勾選): □同意 □不同意。 | ||
目前使用之醫學中心 (請勾選)： | □台大、□成大、□三總、□榮總、□長庚、□高醫、□國泰、□新光、□奇美、□萬芳、□中山、□亞東、□慈濟、□雙和、□彰基、□馬偕、□中國。 | |
「醫學中心」填寫欄位規定:距公告最近六個月達三張以上之進貨發票或現今仍於藥品合約中。
相同醫院、不同分院只計為一家。
二、廠商資料：
訂貨商： | 議價廠商： |
議價代表姓名及手機： | 議價廠商E-MAIL： |
三、檢附文件：
(若有以下資料，請打勾，暫無需提供紙本，若比價決議通過時，將另行通知繳交以下文件)。
|
務必蓋公司大小章 |
務必蓋公司大小章 |
|
務必蓋公司大小章 |
|
務必蓋公司大小章 |
( ) 3.代理經銷授權書(供應商與許可證藥商名稱不符者需附) 。
( ) 4.原開發廠證明、FDA或EMA證明，PIC/S GMP證明。
( ) 5.BA/BE證明(若不需執行BA/BE，請附文或提出具體說明)。
( ) 6.當月健保網路資料(或自費價參考) 。
( ) 7.藥品之樣品(上傳照片) 。
( ) 8.藥害救濟廠商證明影本。
( ) 9.醫學中心二家以上醫院合約影本，無合約書者以最近六個月達三張以上之進價發票影本。
( )10.藥品退換貨同意書。
四、注意事項：
1.參與比價前，請確認供貨穩定再報價，繳交資料前，請檢查資料之正確，若參與比價資料
不全者，該項產品不予受理且不另行通知。
2.如提供不實資料，三年內不得參與本院所有藥品之招標。
3.需繳交資料:
(1).線上傳送-比價EXCEL檔。
(2).紙本寄送-比價報價單及附件。
務必蓋公司大小章 |