臺東縣政府災害及意外事故慰問金申請表 | |||||||||||||
一、受災害暨意外事故原因（勾選）：□火災 □水災 □震災 □風災 □意外事故及其他：。 二、受災害暨意外事故時間：民國年月日時分。 三、調查時間：民國年月日時分。 四、申請人姓名：簽（蓋）章 ，國民身分證統一編號：聯絡電話： 戶籍住址： 縣鄉（鎮、市）村（里）鄰路（街）巷弄號之。 聯絡住址： 縣鄉（鎮、市）村（里）鄰路（街）巷弄號之。 □同戶籍地址。 申請人福利類別：□列冊低收入戶，□列冊中低收入戶。 五、代理申請人姓名：簽（蓋）章 ，國民身分證統一編號：聯絡電話： 與申請人關係：。 聯絡住址： 縣鄉（鎮、市）村（里）鄰路（街）巷弄號之。 六、受災暨意外事故發生事由說明： 。 七、經審查前項受災情形已符合下列規定者請於□內打ν（請依「臺東縣政府災害及意外事故慰問金核發要點」勾選符合條件）： □符合因災害、意外事故致死亡或失蹤慰問。 □符合因災害、意外事故致重傷慰問。 □符合因災害、意外事故致損害重大影響家戶內陷困生活慰問。 上列因災害暨意外事故所生損害，已符合「臺東縣政府災害及意外事故慰問金核發要點」第 規定。 八、受災害暨恴外事故人口：全戶共 人，死亡 人，失蹤 人，重傷 人。 九、戶內人口及家庭概況： | |||||||||||||
姓 名 | 性 別 | 年 齡 | 戶 籍 地 址 | 稱謂 | 備註： （本欄註記因災影響生活暨意外事故致死亡、重傷等） | ||||||||
十、審核意見： | |||||||||||||
鄉鎮市公所 | 核以發放慰金： 。 核未符合發放慰問金（事由）：。 | 縣（市）政府 | 核以發放慰問金： 。 核未符合發放慰問金（事由）：。 | ||||||||||
鄉 （鎮、市） 公 所 初 核 簽 章 | 縣 （市 ） 政 府 審 核 簽 章 | ||||||||||||
承 辦 人 | 業 務 主 管 | 機 關 首 長 | 承 辦 人 | 科 長 | 副 處 長 | 處 長 | |||||||
填 表 說 明 | 一、本表應由村里幹事、村里長查填並由申請人簽章，經鄉（鎮、市）公所初核後送本府核定。 二、鄉（鎮、市）公所受理申請時應注意申請期限(災害暨意外事故發生之日起2個月內)，超過期限者應不予受理申請，於期限內申請者，應填妥及備齊相關證明文件並經初核後送本府審核。 三、表內經填寫之數字文句或打「ν」符號，如有修改應將之畫二條線並由修改者蓋章以示負責；申請表第七點務必「ν」註記清楚符合項目。 四、鄉（鎮、市）公所應確實依據本要點所定應檢附以下必要文件送本府審核： １.申請人及代理申請人之身分證正反面影本或新式戶口名簿影本。 ２.低（或中低）收入戶證明文件（非低收入戶者免附）。 ３.死亡者附死亡證明書或檢察官相驗屍體證明書（有送醫情形並附醫療診斷證明書）。 ４.重傷者附醫療診斷證明書（發生災害、意外事故當日急診且住院者）及證明文件。 ５.因災害、意外事故致損害重大影響生活者，應附受災照片、相關單位勘災證明文件及其他應附證明文件。 五、本表一式二份，送縣（市）政府一份，鄉（鎮、市）公所一份自行留存備用。 六、鄉（鎮、市）公所應詳實填報並簽章，以明責任。 | ||||||||||||