受理編號：
中華民國產物保險商業同業公會
通報資料查詢申請表（本人查詢使用）
一、申請人基本資料：
1. 姓名：2. 出生日期：年月日
3. 身分證統一編號：
二、申請人聯絡電話（室內電話）：
申請人行動電話：
申請人聯絡地址：
電子郵件：
申請日期：民國年月日
三、查詢原因：
申請人簽章：
本會處理情形（以下由本會填寫）：
註：1本表請依示填寫後，連同下列文件向本會提出：
當事人之身分證正反面影本（親臨本會辦理者，並應出示正本。）並於其上加註「與正本相符」後簽名或蓋章。
健保卡、護照、駕照、學生證、居留證等足資證明本人身分之文件中任一項證明文件影本（親臨本會辦理者，並應出示正本。影本提供有困難者，可檢附公證人（含法院公證人及民間公證人）認證之身分證影本及認證書）。
2.申請表填寫內容及檢附文件經查證有不實情形者，將拒絕提供相關查詢資料。
3.本會僅就「傷害險暨健康險通報查詢系統」中現有之通報資料查詢。
4.本會地址：台北市南京東路二段125號13樓；
電話：（02）25071566轉125、139、145、163。