永清國小114學年度第1學期課後社團開班申請及繳交資料說明
一、經本校課後社團推行委員會審核通過後，須遵守本校「辦理學童課後社團活動實施要點」之各項規定。
二、本學期社團上課時間自114年9月15日（一）～115年1月16日(五)止 （請以15週規劃）(學校運動會12/13，12/15補假)
三、請於114年6月2日(星期一)16:00以前，以電子郵件寄至[email protected]學務處主任，或郵寄至高雄市左營區永清國小學務處(地址：高雄市左營區左營大路2-2號)，電話聯絡07-5822830轉121，逾時恕不受理。。
四、指導教師及助理教師遴聘資格及條件，其資格應具下列條件之一：
1.具有相關專長之合格教師。
2.未具有教師資格者，應具有下列相關專長學經歷之一且備有相關證明文件：
（2）接受已立案之民間機構或團體的相關課程訓練合格。
（3）參加縣（市）層級以上之政府機關辦理之公開能力檢核或比賽，取得前三名或優等以上之成績。
五、需繳交之資料-交紙本或電子檔皆可
(一)申請表(含企劃書、教學計畫表)
(二)聲明書
(三)良民證一份(距申請日期六個月內)
(四)其他證明文件如下，請依序貼於附件，資料缺件不受理。(指導教師若為本校教職員工，或現任任課教練、教師免交)，
1.資歷或資格證明：
2.最高學歷證明：
3.經歷或履歷表：
4.身分證影印本正反面一份：
5.郵局存摺影印本一份（新開辦課後社團確定開班後繳交）
六、社團審查時間另行通知於本校永清樓二樓會議室召開，請新申請社團指導老師撥空參加說明或以文件審核。
七、指導老師須配合負責參與課後社團活動之學生上下學及課程活動期間的安全。
高雄市左營區永清國民小學
114學年度第一學期學童課後社團申請表
填表日期： 年 月 日
社團名稱 | 申請單位或申請人 | ||||
指導老師 | 相片黏貼位置 | ||||
身分證字號 | |||||
出生年月日 | |||||
戶籍地址 | |||||
學經歷 | |||||
通訊地址 | |||||
電子信箱 | e-mail： | ||||
聯絡電話 | (O) | (H) | 行動電話 | ||
經本校課後社團推行委員會審核通過後，須遵守本校「學童課後社團活動實施計畫」之各項規定。
指導老師須配合負責參與課後社團活動之學生上下學及課程活動期間的安全。
申請人(請簽章)：
附件一
高雄市永清國民小學114學年度第一學期
『學童課後社團活動』企劃書
一、申請基本資料 企劃日期： 年 月 日
社團名稱 | 指導老師 | ||
上課時間 | 114年月日－115年月 日 （時間： ： － ： ） 請以114年9月15日（一）～115年1月20日(五)規劃 | ||
招收對象與名額限制 | 最多 人﹝ 人以上才開班﹞ | ||
教學目標 | |||
收 費 | 學 費：元 教材費：元 其他(請說明)：元 | ||
上課自備物品 | |||
教材及代購物品 | |||
指導教師簡介 （非本校師資須附專長證明或曾擔任社團教師之資歷經本校查證屬實） | |||
活動安全聲明：■我願意配合負責參與課後社團活動之學生放學及課程活動期間的安全。
授課指導教師簽名：
附件二
高雄市永清國民小學114學年度第一學期
課後社團社課程教學計畫表
指導老師 | |||
次數 | 教學日期 | 課 程 內 容 | 備 註 |
1 | 月 日 | ||
2 | 月 日 | ||
3 | 月 日 | ||
4 | 月 日 | ||
5 | 月 日 | ||
6 | 月 日 | ||
7 | 月 日 | ||
8 | 月 日 | ||
9 | 月 日 | ||
10 | 月 日 | ||
11 | 月 日 | ||
12 | 月 日 | ||
13 | 月 日 | ||
14 | 月 日 | ||
15 | 月 日 | ||
聲明書
本人絕無教師法第14條第1項所列各款及個人不當行為等情事。
此致
高雄市左營區永清國民小學
姓 名：
身份證字號：
電 話：
住 址：
本市各級學校於聘用教練、社團老師、義務指導學生活動之教師、志工或相關人員，應注意其過去服務情形有無教師法第14條第1項所列及個人不當行為等情事。
教師法第14條
教師有下列各款情形之一者，應予解聘，且終身不得聘任為教師：
一、動員戡亂時期終止後，犯內亂、外患罪，經有罪判決確定。
二、服公務，因貪污行為經有罪判決確定。
三、犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪，經有罪判決確定。
四、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵害行為屬實。
五、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸凌行為，有解聘及終身不得聘任為教師之必要。
六、受兒童及少年性剝削防制條例規定處罰，或受性騷擾防治法第二十條或第二十五條規定處罰，經學校性別平等教育委員會確認，有解聘及終身不得聘任為教師之必要。
七、經各級社政主管機關依兒童及少年福利與權益保障法第九十七條規定處罰，並經學校教師評審委員會確認，有解聘及終身不得聘任為教師之必要。
八、知悉服務學校發生疑似校園性侵害事件，未依性別平等教育法規定通報，致再度發生校園性侵害事件；或偽造、變造、湮滅或隱匿他人所犯校園性侵害事件之證據，經學校或有關機關查證屬實。
九、偽造、變造或湮滅他人所犯校園毒品危害事件之證據，經學校或有關機關查證屬實。
十、體罰或霸凌學生，造成其身心嚴重侵害。
十一、行為違反相關法規，經學校或有關機關查證屬實，有解聘及終身不得聘任為教師之必要。
教師有前項第一款至第三款規定情形之一者，免經教師評審委員會審議，並免報主管機關核准，予以解聘，不受大學法第二十條第一項及專科學校法第二十七條第一項規定之限制。
教師有第一項第四款至第六款規定情形之一者，免經教師評審委員會審議，由學校逕報主管機關核准後，予以解聘，不受大學法第二十條第一項及專科學校法第二十七條第一項規定之限制。
教師有第一項第七款或第十款規定情形之一者，應經教師評審委員會委員三分之二以上出席及出席委員二分之一以上之審議通過，並報主管機關核准後，予以解聘；有第八款、第九款或第十一款規定情形之一者，應經教師評審委員會委員三分之二以上出席及出席委員三分之二以上之審議通過，並報主管機關核准後，予以解聘。
附件：需繳交之證件電子檔：依序貼上
指導老師資歷與資格證書
指導老師最高學歷證書
指導老師經歷或履歷
指導老師身分證影印本
指導老師良民證