高雄市楠梓區右昌國民小學113學年度上學期課後社團申請程序
一、依據本校學童課後社團活動實施計畫辦理。(課後社團推行委員會102年7月18日通過)
二、申請受理：
(一)受理日期：即日起至113年6月14（星期五）中午12：00止。
(二)受理方式：請於高雄市右昌國小網站下載申請電子表件，填妥附件一~五後，再寄回活動組辦理([email protected])，郵件主旨請註明「申請113學年度上學期課後社團」，所附申請文件亦請註明申請社團的名稱。活動組會在收到信後盡快回信，若6月19日前尚未收到回信，請務必電洽3612368~723確認。
(三)場地申請：為配合學校雨天備案及場地規劃，部分社團的開課時間安排如下：
直排輪(僅能申請星期二、四)
舞蹈(僅能申請星期一、三、五)
羽球(僅能申請星期一或星期三14：30~16：00)
籃球(僅能申請星期一、三)
若尚有場地不足時，由學校活動組長統一規劃協調。
三、本校課後社團推行委員會預定113年8月19日(一）辦理審查，並於113年8月21日(三）公佈審核結果於本校校網公布欄。
四、開學後由學校統一開始公告辦理招生報名作業，開班成功的社團指導老師請於113/09/13(五)上午10：30親自出席開班說明會，無故不到場則取消開課資格。
五、課後社團指導老師於上課期間應依勞基法在校加入勞工保險。
六、本學期課後社團開課期間為113年9月23日(一）至12月27日(五）。
七、招生成功的社團，預定於113年9月13日前於本校校網公告。
高雄市右昌國民小學113學年度上學期課後社團申請表
社團名稱 | 申請單位 或申請人 | ||
指導老師 | 貼指導老師相片 | ||
身分證字號 | |||
出生年月日 | 民國年月日 | ||
聯絡電話 | （O）（H）（手機） | ||
最高學歷 | |||
高雄銀行帳戶 | 高雄銀行_____ 分行帳號﹕(核發鐘點費用) | ||
通訊住址 | |||
戶籍住址 | (要寫身分證上完整地址包括鄰里) | ||
上課時間 | □每週（）下午16 時10分至17時40分 □每週三下午14時30 分至16時00分 □每週三下午16 時00 分至17時30分 本學期上課12週，每週1.5小時(合計18小時) | ||
場地申請 | □室內( ) □戶外（） 電腦、投影機需由指導老師自備。 | ||
社團招生簡介 | 簡章內容﹕ 注意事項﹕ | ||
擬招生人數 | 12人 | 招生對象 | ( )年級~ ( )年級 |
社團學生收費 | 1700元 | 材料費 | ( ) 元 |
收費參考 | 收費公式:〔(鐘點費800元/時*總時數÷0.7)÷學生數為收費上限〕
| ||
本校課後社團審核委員會審核通過後，願遵從本校「課後社團實施計劃」之各項規定。
申請人簽名：指導老師簽名：
高雄市右昌國小課後社團申請書審核表
初審結果 | □通過 | |
□未通過 | □申請表格或申請資料填寫不完整 □學校場地不符合社團需求 □社團性質重複 □課程計畫不符 □授課教材不符 □指導老師資格不符 □其他（ ） | |
組長：主任：
審核日期：年 月 日
附件一
高雄市右昌國小113學年度上學期（ ）社團課程及教材計畫表
堂次 | 週次 | 日期 | 課程名稱 | 教學內容及教材 | 備註 | ||
預備 | 一 ~ 四 | 8/30 | - | 9/22 | 公告招生、報名收費、課程預備 | ||
1 | 五 | 9/23 | - | 9/27 | |||
2 | 六 | 9/30 | - | 10/4 | 10/01(二)社團盤點日當日停課 | ||
3 | 七 | 10/7 | - | 10/11 | 10/10(四）國慶日停課 | ||
4 | 八 | 10/14 | - | 10/18 | |||
5 | 九 | 10/21 | - | 10/25 | |||
6 | 十 | 10/28 | - | 11/1 | 11/01(五)社團盤點日當日停課 | ||
7 | 十一 | 11/4 | - | 11/8 | |||
8 | 十二 | 11/11 | - | 11/15 | 11/15(五)戶外藝術表演(暫定)停課 | ||
9 | 十三 | 11/18 | - | 11/22 | |||
10 | 十四 | 11/25 | - | 11/29 | 11/25(一)運動會補假停課 | ||
11 | 十五 | 12/2 | - | 12/6 | |||
12 | 十六 | 12/9 | - | 12/13 | |||
13 | 十七 | 12/16 | - | 12/20 | |||
14 | 十八 | 12/23 | - | 12/27 | |||
※上課若適逢放假日或彈性放假日、颱風假等，請自行與學員聯繫，順延補課，務必上滿12堂課。
附件二社團指導老師師資簡介表 （依下列表格填入）
一、相關專業學歷 | 二、相關專業經歷 |
畢業學校： | 機構或能力檢定證明： |
證件照：(請選最能代表資格的一件即可，請掃描或拍照，再插入此格內。) | 證件照：(請選最能代表資格的一件即可，請掃描或拍照，再插入此格內。) |
三、身分證證件
身分證正面 | 身分證反面 |
(請掃描或拍照，縮小圖檔後再插入此格內。) | (請掃描或拍照，縮小圖檔後再插入此格內。) |
四、高雄銀行帳戶證件 | 五、良民證(113年) |
(請掃描或拍照，縮小圖檔後再插入此格內。) | (請掃描或拍照，縮小圖檔後再插入此格內。) |
五、社團老師經歷(筆述3年內的)
時間 | 服務學校 |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 | |
年 月 日～ 年 月 日 |
附件三高雄市右昌國小『學童課後社團』指導教師同意書
主旨：為顧及學童在校參與課後活動安全，並配合學校管理原則，特定「指導教師同意書」，敬請配合辦理！
同意事項如下：
凡經審查通過之社團活動，應遵守本校場地借用規範及接受本校評分機制。
指導老師需負責學童安全，上課時切實做好點名紀錄，確實掌握上課人數，並陪伴學童等候家長接回，勿在學校外逗留。
指導老師中途不得招生、收費或私下以右昌國小名義帶學生出去比賽，若有比賽需要，必須先取得學務處同意。
指導老師需準時上課，若臨時無法準時到校，應立即通知學務主任或組長。若有事請假，需事前以書面資料通知參加學員的家長，並將書面資料送學務處備查！且該週社團停課並順延。唯請假次數不得超過一次。
配合學校對外參加展演、比賽、年度社團成果發表演及資料彙整之義務。學校預計於113/11/15(五) 舉行戶外藝術表演社團成果發表會，若有更改發表會時間，請指導老師務必配合學校。
借用場所應善盡維護責任，如有毀損，應負賠償之義務。場所使用完畢後，應切實做好：1.門窗電器關閉；2.教室清潔並將垃圾帶走；3.桌椅回復原狀。
學生自報名繳費後至實際上課日前退出者，退還繳交費用之七成；自實際上課日算起未逾全期三分之一者，退還繳交費用(扣除行政費)之半數；參加課後社團活動期間已逾全期三分之一者，不予退還。教材及學習材料費應全額退還，但已購置成品者，發給成品。
凡開班成功之指導老師須在高雄銀行開戶，以利轉帳作業。
若指導老師觸犯以下相關規定者，學校得立即解聘該師。(一)犯性侵害犯罪防治法第2條第1項之性侵害犯罪，經有罪判決確定。(二)有性侵害、性騷擾或性霸凌之行為，經認定不得擔任教育從業人員，且於該管制期間。
此致
右昌國小學務處社團名稱：指導教師：(打字即可)
中華民國年月日
附件四
高雄市右昌國民小學113年『 社團』課程材料費明細表
(下表參考用，可自行修改材料費明細表)
編號 | 品名 | 說明 | 金額 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
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6 | |||
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8 | |||
9 | |||
10 | |||
合計 | 元整 | ||
*以上報價均以一位學生收費為基準
附件五
高雄市右昌國小113學年度上學期辦理課後社團成果報告表
社團名稱 | 上課地點 | ||
對 象 | 年級至 年級 | 上課時間 | 自 年 月 日起 至 年 月 日止 |
人 數 | |||
附 件 | □ 活動照片4張 | ||
效益評估 | 1. 2. 3. 4. 5. | ||
檢討 與 建議 | |||
其 他 | |||
高雄市楠梓區右昌國民小學活動剪影
活動名稱 | 活動日期 | 年 月 日 |
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高雄市楠梓區右昌國民小學活動剪影
活動名稱 | 活動日期 | 年 月 日 |
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高雄市右昌國小113學年度上學期課後社團評分表
社團名稱 | 指導老師 | 指導老師出勤35％ | 社團成果展 35％ | 學生生活常規管理30％ | 總 分 | |||
連絡家長20% | 遲到早退15% | 社團成果20% | 成果發表15% | 上課秩序15% | 愛惜教室15% | |||
評分委員：
＊備註：
1.請老師於上課前務必到學務處簽到，若沒提前簽到就算遲到一次。
2.若指導老師不配合學校開會、回復訊息、中途換老師、請假不主動告知學校或社團評鑑結果得分低於80分者，下學期不得申請設立社團。