臺北市雙永國小113學年度第1學期課外社團開班申請表

社團名稱

指導老師

預定人數

上限( )人

招收對象

○一年級 ○二年級 ○三年級 ○四年級 ○五年級 ○六年級

授課時間

優先順位

授課時間:16:10-17:30

順位一: ○星期一 ○星期二 ○星期三 ○星期四 ○星期五

順位二: ○星期一 ○星期二 ○星期三 ○星期四 ○星期五

順位三: ○星期一 ○星期二 ○星期三 ○星期四 ○星期五

說明：

為了使社團多元化，各社團皆只能選一天開課。請申請者依志願序填寫三個可開課之時段，如所選之時段皆與其他社團衝突者，則由校方安排時間到校進行抽籤，未到者由學校代抽，且對抽籤結果不得有異議。

活動地點

□室外

□室內

招收學生

特殊條件

□無

□有：＿＿ ＿＿

上課所需教材、設備及器材說明

□不收材料費

□收材料費，一個學生約收取_________元(請說明如何使用)

(如需申請材料費，請填寫附件三表單；若無填寫材料費，則開課後無法申請材料採購、核銷)

。

□其他教材、器材、設備(學校只就目前現有設備提供)

請說明： 。

課程簡介

(當學期上課內容)

姓 名

出生年月日

性 別

現 職

聯 絡

電 話

住家：

手機：

身分證字號

通訊住址

E-mail

學歷

專長

課外社團師資應優先遴聘校內具有專長之教師擔任，外聘師資應具備下列條件之ㄧ：

(一)具有專長之合格教師。

(二)未具教師資格，但有相關才藝素養，並持有下列學經歷相關證明文件之一：

1.國內外大學以上相關科系畢業者。

2.曾獲選為直轄市或縣（市）級以上相關才藝之代表隊一年以上資歷者；或曾參加直轄市或縣（市）主辦之相關才藝公開表演、展示、競賽者。

3.曾獲得國家級、直轄市或縣（市）級，公開辦理之能力檢定、檢核或鑑別證書者。

相關證照

或

競賽成績

經

歷