天然災害勘查報表（宜蘭縣）

宜蘭縣　　　鄉(鎮、市)天然災害勘查報表

一、查報時間：　　年　　月　　日，受災時間：　　年　　月　　日　　時　　分。

二、申請人：　　　　　,身分證字號：　　　　　　　,聯絡電話：　　　　　　　　　。

三、受災屋地址：　　　村(里)　　　路(街)　　段　　巷　　弄　　號　　樓之　　。

四、房屋所有權：□自有　□承租(借)。

五、住屋結構：□鋼骨　□鋼筋水泥　□土　□磚　□木　□竹　□其他　　　　　。

六、受災原因：□風災　□水災　□火災　□震災　□雷殛　□其他　　　　　。

七、受災情形：全戶共　　間

房屋受災種類：□全部　□客廳　□飯廳　□臥室　□廚房　□廁浴　□其他　　　。

(一)不符「住屋毀損致不堪居住」或「財物損失致影響生計」原因：

概述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

(二)符合救助規定「住屋毀損致不堪居住」或「財物損失致影響生計」：(請勾選)

甲、地震造成者：

□1.全戶住屋塌陷程度達二分之一者。

□2.受災戶住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一者。

□3.樑柱：混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數20%以上者；或箍筋斷裂、鬆脫、主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷之樑柱達樑柱總數10%以上者。

□4.牆壁：(1)厚度15公分以上之鋼筋混凝土牆牆內主筋斷裂、挫曲，混凝土碎裂之結構牆長度達總結構牆長度20%以上者。(2)8吋牆裂縫大於0.5公分者之長度達磚牆總長度50%以上者。(3)木、石、土造等住屋牆壁剝落毀損，屋頂下陷達二分之一者。

□5.住屋傾斜率(Ｔ／Ｈ；Ｔ代表屋頂測移Ｔ公分，Ｈ代表建築物高度Ｈ公分)達三十分之一以上者。

□6.住屋遭砂石掩埋或積砂泥，其深度達100公分以上及樓板總面積二分之一者。

□7.住屋上部結構與基礎錯開達5公分以上之柱基佔總柱基數達20%以上者。

□8.住屋基礎掏空、下陷：(1)住屋柱基掏空數達總柱基數20%以上者。(2)住屋基礎不均勻沉陷，沉陷斜率(沉陷差Ｄ／建物寬或長Ｌ)達五十分之一以上者。(3)其他經工務 (建設)主管機關認定者。

乙、非地震造成者：

□1.受災戶住屋屋頂連同椽木塌毀面積超過三分之一；或造成鋼筋混凝土住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，裂縫大於0.5公分者之長度達磚牆總長度50%以上，非經修建不能居住者。

□2.受災戶住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，其長度達總結構牆長度20%以上，非經修建不能居住者。

丙、住屋因災致財物損失影響生計者：（檢附因本次災害致財物損失達2萬元之佐證）

□1.住屋遭水淹自屋內地板起算達50公分以上者。

□2.其他經鄉(鎮、市)公所查報確有因災致財物損失影響生計者。

概述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

八、因災死亡、失蹤、受傷人口：

(一)因災死亡人口：　　　人，姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

(二)因災失蹤人口：　　　人，姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

(三)因災受傷人口：　　　人，姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

※因災死亡、失蹤者需有檢警單位之佐證資料；因災致傷者需符合刑法第十條之重傷規定，或未致重傷者，但必須緊急救護住院治療，自住院之日起15日內（住院期間）所發生自負部分醫療費用達重傷救助金之金額者。

九、其他：實際居住於受災地　　　人；需臨時收容　　　人。

十、申請災害救助所需文件：

1.□戶籍謄本

2.房屋合法證明：□房屋所有權狀　□建築改良物所有權狀　□建物登記謄本

民國62年以前所建之房屋：□房屋稅籍證明　□公所開立之完工證明

3.□宜蘭縣政府消防局火災證明書

4.受災照片　　　張：受災房屋全棟外觀或受災戶外觀1張、含門牌或路牌之照片1張、受災房屋室內照片最少2張、受災房屋天花板照片1張、受災房屋有龜裂或塌毀之照片最少1張。(照片請說明內容)

5.□災害損失估價單、收據或發票

十一、住屋毀損簡圖：

承辦人：　　　　　　　　　　業務主管：　　　　　　　　鄉鎮市長：

村里幹事：　　　　　　　　　村里長：　　　　　　　　　管區警員：

※填表說明※

1.本查報表應由村(里)幹事、村(里)長必要時會同管區警員查報，並由鄉(鎮、市)公所核定後填繕乙式二份報府。

2.勘查人員於勘查災害時，應詳實依法填報並簽章，以明責任；表內資料如有修改應蓋章以示負責，未填寫或無需填寫之空格，應以「-」符號填入。

3.本表所稱之「戶」限於災前已在現址辦理戶籍登記且居住於現址者。「住屋」毀損範圍以臥室、客廳、飯廳及連棟之廚廁浴室為限，餘畜舍、倉庫、工寮等及非與住屋連棟之廚廁浴室，不得列入計算。