附表一
姓名 | 性別 | 二 吋 正 面 半 身 照 片 | |||||||||||||||||||
地址 | |||||||||||||||||||||
身分證 號碼 | |||||||||||||||||||||
服務單位及 部門 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
職稱 | 電話 | 公 | |||||||||||||||||||
私 | |||||||||||||||||||||
學歷 | 經歷 | ||||||||||||||||||||
受僱現有 單位日期 | 年 月 日 | 受僱現有單位工作年資 | 年 月 | ||||||||||||||||||
□ 身心障礙者 □ 原住民 （如有具前開身分者，請勾選並檢附相關證明） | |||||||||||||||||||||
績優事蹟（請參選人自行依考查項目做一分點大綱摘要，並以200字為原則） | 範例：
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推薦單位 （加蓋單位圖記或印章） | 台灣電力工會用印 | ||||||||||||||||||||
推薦單位 地址 | 台北市中正區寧波東街2號 | ||||||||||||||||||||
評量項目 | 考 查 細 項 | 配分比率 | 具 體 事 蹟 | 分 數 | |||||||||||||||||
| 服務表現優異熱忱、敬業精神等，有具體事蹟或經考核獎勵有案者（10％）。 | 10％ | |||||||||||||||||||
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| 20％ | |||||||||||||||||||
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| 30％ | |||||||||||||||||||
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| 20％ | |||||||||||||||||||
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| 20％ | |||||||||||||||||||
總 分（推薦單位評定） | 推 薦 單 位 意 見 | ||||||||||||||||||||
台灣電力工會用印 | |||||||||||||||||||||
附件一
本人 因參加一百十五年全國模範勞工選拔，在此聲明，本人依據「一百十五年全國模範勞工選拔及表揚要點」規定檢附之資料（含推薦參加全國模範勞工選拔人員之選拔表、佐證資料、無不良紀錄證明書正本及參選全國模範勞工選拔檢點表影本）皆屬真實，無偽造情事，如有違背，同意取消參選資格或撤銷當選資格，絕無異議。
此致
勞動部
立切結書人： （簽章）
身分證字號：
地 址：
中華民國 年 月 日
參選一百十五年全國模範勞工選拔檢點表
附件二
(一) 推薦單位應於一百十四年十二月十七日（以郵戳為憑）以前，將下列表格按編號，以A4紙張格式，送達本部辦理選拔作業。檢具文件不齊全、規格不符或逾期薦送者，不予受理。
(二) 參加全國模範勞工選拔送審資料，概不退還，推薦單位有留存必要者，請自行備份留存。
二、勾選項目
□ 1.本檢點表
□ 2.中華民國一百十五年全國模範勞工選拔表
（選拔表空白表格請至勞動部網站點取下載）
□ 3.佐證資料（一式六份，正本一份，影本五份，每一份均須附選拔表）
□ 4.無不良紀錄證明書
□ 5.企（產）業勞工組、職業勞工組及會務人員組須檢附所屬工會（含基層工會及基層工會所屬之各工會聯合組織）之理、監事名冊，並應記載任期。
三、參選資格檢點項目
依據一百十五年全國模範勞工選拔及表揚要點規定，須符合：
□未曾當選為勞動部辦理選拔之全國模範勞工
(一)企（產）業勞工組
□1.受僱於各事業單位實際從事工作之現職勞工
□2.於該事業單位連續服務滿四年以上（須檢附申請人之勞工保險或公務人員保險投保證明）
□3.未擔任所屬事業單位企業工會、其他工會及工會聯合組織之常務理事或監事會召集人（常務監事）以上職務（含理事長、副理事長）
□4.於中華民國一百十一年一月一日至一百十四年十二月三十一日期間，有下列事蹟之一者：
(1)發揚服務精神、敬業樂群，足為所屬事業單位之表率，並有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(2)從事工作態度負責、盡職，對所屬事業單位有具體貢獻事蹟或經考核獎勵有案。
(3)對所從事工作之知能、技能，有研發、創新之優異表現或有重要學術著述，且有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(4)參與本職技藝競賽獲得優異表現，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(5)參與服務勞工事務成績卓著，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(二)職業勞工組
□1.參加現職之職業工會滿四年以上，並由該工會辦理參加勞工保險連續滿四年以上之職業勞工（須檢附申請人之勞工保險投保證明）
□2.未擔任該工會、其他工會及工會聯合組織之常務理事或監事會召集人（常務監事）以上職務（含理事長、副理事長）
□3.於中華民國一百十一年一月一日至一百十四年十二月三十一日期間，有下列事蹟之一者：
(1)勞工從事本業之服務年資及對職業之認同，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(2)從事工作態度負責、盡職，對本職工作有具體貢獻事蹟或經考核獎勵有案。
(3)對本業工作之知能、技能，有提昇、創新或改善之優異表現，且有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(4)參與本職技藝競賽獲得優異表現，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(5)參與服務勞工事務成績卓著，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(三)工會領袖組：
□1.於一百十四年十二月三十一日擔任登記有案之工會、工會聯合組織之常務理事或監事會召集人（常務監事）以上職務（含理事長、副理事長）
□2.於中華民國一百零四年一月一日起，曾擔任同一工會、工會聯合組織之常務理事或監事會召集人（常務監事）以上職務合計達四年以上（須檢附擔任上述職務之當選證書），而有下列事蹟之一者：
(1)辦理服務勞工事務成績卓著，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(2)從事工會運動、工會組織發展等，有具體貢獻事蹟或經考核獎勵有案。
(3)推動工會會務運作、會務改善等表現優異，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(4)對所從事之工會會務工作，服務態度熱忱、盡職，有具體事蹟或經考核奬勵有案。
(5)參與並推動性別平等事項，有具體事蹟或經考核奬勵有案。
(四)工會會務人員組：
□1.現擔任登記有案之工會、工會聯合組織聘任之會務人員
□2.擔任該工會會務工作連續滿四年以上（須申請人所任職之工會出具證明）
□3.未擔任該工會、其他工會及工會聯合組織之理事或監事以上職務
□4.於中華民國一百十一年一月一日至一百十四年十二月三十一日期間，有下列事蹟之一者：
(1)辦理工會會務工作成績卓著，有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(2)從事工會會務推展、活動宣導規劃等，有具體貢獻事蹟或經考核獎勵有案。
(3)對所從事工會會務工作之知能、技能，有創新或改善之優異表現，且有具體事蹟或經考核獎勵有案。
(4)對所從事之工會會務工作，服務態度熱忱、盡職，有具體事蹟或經考核奬勵有案。
中華民國 年 月 日 推薦單位：台灣電力工會用印