桃園市營建工程洗車設備用水抄表紀錄表_____年_____月
營建工程管制編號：H | |
水表號碼： | 水表位置： |
(每1個水表號碼填列1頁) 單位：度(立方公尺)
日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | 日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | |
1日 | 17日 | |||||
2日 | 18日 | |||||
3日 | 19日 | |||||
4日 | 20日 | |||||
5日 | 21日 | |||||
6日 | 22日 | |||||
7日 | 23日 | |||||
8日 | 24日 | |||||
9日 | 25日 | |||||
10日 | 26日 | |||||
11日 | 27日 | |||||
12日 | 28日 | |||||
13日 | 29日 | |||||
14日 | 30日 | |||||
15日 | 31日 | |||||
16日 | 本月用水度數共： | (度/月) | ||||
計算公式：本月用水度數＝本月末日用水度數－本月首日用水度數 | ||||||
備註或異常用水情形原因說明： | ||||||
本人保證以上紀錄屬實，如有填寫不實記錄，願依「營建工程空氣污染防制設施管理辦法」之規定辦理。 | ||||||
現場負責人簽名： | 營建業主核章： | |||||
桃園市營建工程洗車設備用電抄表紀錄表_____年_____月
電表電號： | 電表位置： |
(每1個電號填列1頁) 單位：度
日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | 日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | |
1日 | 17日 | |||||
2日 | 18日 | |||||
3日 | 19日 | |||||
4日 | 20日 | |||||
5日 | 21日 | |||||
6日 | 22日 | |||||
7日 | 23日 | |||||
8日 | 24日 | |||||
9日 | 25日 | |||||
10日 | 26日 | |||||
11日 | 27日 | |||||
12日 | 28日 | |||||
13日 | 29日 | |||||
14日 | 30日 | |||||
15日 | 31日 | |||||
16日 | 本月用電度數共： | (度/月) | ||||
計算公式：本月用電度數＝本月末日用電度數－本月首日電度數 | ||||||
備註或異常情形原因說明： | ||||||
本人保證以上紀錄屬實，如有填寫不實記錄，願依「營建工程空氣污染防制設施管理辦法」之規定辦理。 | ||||||
現場負責人簽名： | 營建業主核章： | |||||
桃園市營建工程洗車設備水壓表抄表紀錄表_____年_____月
營建工程管制編號：H | |
水壓表編號： | 水壓表位置： |
(每1個水壓表號碼填列1頁) 單位：kg/cm2
日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | 日期 | 當日讀數 | 記錄人員簽名 | |
1日 | 17日 | |||||
2日 | 18日 | |||||
3日 | 19日 | |||||
4日 | 20日 | |||||
5日 | 21日 | |||||
6日 | 22日 | |||||
7日 | 23日 | |||||
8日 | 24日 | |||||
9日 | 25日 | |||||
10日 | 26日 | |||||
11日 | 27日 | |||||
12日 | 28日 | |||||
13日 | 29日 | |||||
14日 | 30日 | |||||
15日 | 31日 | |||||
16日 | ||||||
備註或異常情形原因說明： | ||||||
本人保證以上紀錄屬實，如有填寫不實記錄，願依「營建工程空氣污染防制設施管理辦法」之規定辦理。 | ||||||
現場負責人簽名： | 營建業主核章： | |||||
桃園市環保局-桃園市營建工程洗車設備用水抄表紀錄表 111.04版