訪視紀錄表（範本）

基 本 資 料

姓名

性別

□男 □女

出生日期

民國(前) 年　 月 　 日

身分證

統一編號

聯絡電話

行動電話

戶籍地址

□□□–□□

通訊地址

□□□–□□

教育程度

□大專以上 □高中職 □國中 □國小 □識字 □不識字 □其他

宗教信仰

□天主教 □基督教 □佛教 □道教 □一貫道 □伊斯蘭教 □無 □其它

使用語言

□國語 □臺語 □客語 □原住民語 □其他__________

身份別

□身心障礙者（輕、中、重、極重度）□發展遲緩兒童 □老人(貧困、失能、失親、獨居) □低(中低)收入戶 □清寒戶 □原住民 □新住民 □高風險(特殊境遇)

□其他

婚姻狀況

□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □分居 □其他_________

同住者

□否 □是，共人（）

健康狀況

□健康 □輔具() □行動不便，無使用輔具 □臥床

□其他

住宅情形

□平房 □二樓以上透天住宅 □公寓 □社區大樓型住宅 □其它

緊急聯絡人

關係

聯絡電話

內 容 摘 要

時間

居家環境

健康狀況

就醫情形

就學情形

就業情形

就養情形

月 日

時 分

∣

時 分

□整潔乾淨

□空泛

□空間狹小

□零亂骯髒

□其他

□健康

□使用輔具

□行動不便，無使用輔具

□臥床

□其他

□就醫院所

□就醫頻率____天一次

□就醫原因

□其他___________

□就讀學校

學(科)系

年級

□特殊學校

□其它

□服務單位

□庇護工廠

□職業訓練

□其它

□住宿照顧

□日間照顧

□夜間照顧

□其它

訪視人員

補充說明：

處遇計畫：

照片紀錄

內 容 摘 要

時間

居家環境

健康狀況

就醫情形

就學情形

就業情形

就養情形

月 日

時 分

∣

時 分

□整潔乾淨

□空泛

□空間狹小

□零亂骯髒

□其他

□健康

□使用輔具

□行動不便，無使用輔具

□臥床

□其他

□就醫院所

□就醫頻率____天一次

□就醫原因

□其他___________

□就讀學校

學(科)系

年級

□特殊學校

□其它

□服務單位

□庇護工廠

□職業訓練

□其它

□住宿照顧

□日間照顧

□夜間照顧

□其它

訪視人員

補充說明：

處遇計畫：

照片紀錄

內 容 摘 要

時間

居家環境

健康狀況

就醫情形

就學情形

就業情形

就養情形

月 日

時 分

∣

時 分

□整潔乾淨

□空泛

□空間狹小

□零亂骯髒

□其他

□健康

□使用輔具

□行動不便，無使用輔具

□臥床

□其他

□就醫院所

□就醫頻率____天一次

□就醫原因

□其他___________

□就讀學校

學(科)系

年級

□特殊學校

□其它

□服務單位

□庇護工廠

□職業訓練

□其它

□住宿照顧

□日間照顧

□夜間照顧

□其它

訪視人員

補充說明：

處遇計畫：

照片紀錄

內 容 摘 要

時間

居家環境

健康狀況

就醫情形

就學情形

就業情形

就養情形

月 日

時 分

∣

時 分

□整潔乾淨

□空泛

□空間狹小

□零亂骯髒

□其他

□健康

□使用輔具

□行動不便，無使用輔具

□臥床

□其他

□就醫院所

□就醫頻率____天一次

□就醫原因

□其他___________

□就讀學校

學(科)系

年級

□特殊學校

□其它

□服務單位

□庇護工廠

□職業訓練

□其它

□住宿照顧

□日間照顧

□夜間照顧

□其它

訪視人員

補充說明：

處遇計畫：

照片紀錄

內 容 摘 要

時間

居家環境

健康狀況

就醫情形

就學情形

就業情形

就養情形

月 日

時 分

∣

時 分

□整潔乾淨

□空泛

□空間狹小

□零亂骯髒

□其他

□健康

□使用輔具

□行動不便，無使用輔具

□臥床

□其他

□就醫院所

□就醫頻率____天一次

□就醫原因

□其他___________

□就讀學校

學(科)系

年級

□特殊學校

□其它

□服務單位

□庇護工廠

□職業訓練

□其它

□住宿照顧

□日間照顧

□夜間照顧

□其它

訪視人員

補充說明：

處遇計畫：

照片紀錄

備 註