第27屆TRML高中數學競賽

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第 27 屆 

TRML 高中數學競賽 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

財團法人九九文教基金會 





 

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財團法人九九文教基金會 

第 27 屆 TRML 高中數學競賽活動計畫書 

 

壹、  活動目的 

本會舉辦這項大型數學活動的主要目的乃是希望培養全國高中學生對數學

的熱愛與學習興趣,期待藉由此類不同以往的數學競賽模式,培育所有參與競
賽的選手與同儕間能夠產生健康的互助合作心態,並激發學生在數學方面的高
度學習興趣。同時也期望能及早發掘所有參加數學競賽中的資優選手,多爭取
一份入學的佐證機會。 

 

貳、  活動簡介 

本活動是針對全國高級中學以下在學學生所設計並固定於每年八月第三個

星期六、日所舉行之大型數學競賽活動,命題範圍含蓋數論、代數、幾何及組
合等四個主題。每隊皆由 15 位隊員、1 位指導教師與 1 位試務人員共同組成,
在考試過程中,部份競賽項目,參賽隊員可以與隊友共同討論、分工合作為團
隊爭取榮譽。競賽內容分團體賽、思考賽、個人賽與接力賽等四種不同項目進
行,其競賽項目、方式與配分說明,詳見附件一。 

 

參、  主辦單位:財團法人九九文教基金會、國立政治大學 

 

肆、  合作單位:國立中山大學政治經濟系、國立臺灣師範大學理學院、 

          馬偕醫學院、學習成就測驗協會、臺北市南華高中 

 

伍、  參加對象:全國公私立高級中學以下(含)在學學生 

 

陸、  活動日期:2025 年 8 月 16、17 日(星期六、星期日) 

 

柒、  活動地點: 

本活動將於以下三區舉行,台北區、台中區與高雄區,各參賽隊伍可自由

選擇參賽地區,惟參賽地區選定後,恕不接受更改。

另因場地限制,各地區參

賽隊伍數額滿後,

TRML

線上報名系統即不再受理報名

,但本會保留調整各地

區隊伍數上限的權限,敬請有意參賽之同學,儘快完成報名手續。 

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- 2 - 

捌、  活動時程:   
    8 月 16 日(星期六) 
        13:00 – 14:30  參賽隊伍報到 
        13:00 – 13:40  試務人員報到 
        13:40 – 14:30  試務-監考會議(所有試務人員均須參加監考工作) 
        14:40          預備鈴 
        15:00 – 15:20  團體賽 
        15:30 – 16:30  思考賽 
        17:00 – 20:00  試務-閱卷會議(思考賽閱卷人員均須參加閱卷工作) 
    8 月 17 日(星期日) 
        08:00 – 08:30  參賽隊伍入場 
        08:00 – 08:20  試務(監考、閱卷)人員報到 
                        (所有試務人員均須參加監考或閱卷工作) 
        08:30 – 11:40  個人賽(60 分鐘)、接力賽(12 分鐘) 
        11:50 – 12:00  同分賽 
        12:00 – 12:30  頒獎典禮 

 

玖、  數學競賽活動報名規定 

一、  各區參賽隊伍限制 

(一) 因場地限制,故各區將限制參賽隊伍數。 

(二) 各區參賽隊伍數上限為台北 100 隊;台中 70 隊;高雄 60 隊。 

(三) 各區參賽隊伍數額滿後,TRML 線上報名系統該區即不再受理報

名。 

(完成《線上報名系統登記(最少須登記隊伍帳號、密碼、隊伍

名稱、隊長、可聯絡電話)》與《繳費手續》後,才能視為
「報名手續完成」

 

(五) 各區隊伍數限制排序以「報名手續完成」之先後順序為準。 

(六) 若隊伍完成報名手續時已逾該區隊伍上限者,該隊將全額退費。 

 

二、  組隊規定 

(一)  每一參賽隊伍由 15 名隊員、1 名指導教師與 1 名隊伍自行聘請之

試務人員組成(指導教師與試務人員可為同一人)。 

()  每隊自行聘請之試務人員  競賽當天  均須擔任競賽  監考與閱卷  工

作(由本會安排),若競賽當天臨時無法出席,請自行尋找人員擔任

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- 3 - 

試務工作。本會無法於競賽當天協助隊伍代聘試務人員。 

競賽當日,各隊自行聘請之試務人員若缺席,則該隊成績將不予以
計算、不列入競賽評比。

 

(每位試務人員僅能擔任  一隊  之試務人員,指導教師則可指導一隊

以上之隊伍。 

(四) 試務人員除了可由指導教師兼任外,亦可由各參賽隊員年滿 20 歲

的家長或其他科教師擔任。 

(五) 若參賽隊伍無法於競賽當天自行聘請試務人員擔任試務工作,可於

報名時另外支付新台幣 2,200 元,作為本會代為聘請試務人員之工
作費,並請於報名時或 2025 年 7 月 14 日(星期一)(含)前提出,逾
期則本會無法代為聘請。 

 

三、  報名日期:2025 年 月 21 (星期三)上午 1000 起至 5 月 28 日 

          (星期三),一律採線上報名,

各區隊伍數額滿

或逾期 

          即不再受理報名。 

 

四、  活動費用:每人 850 元,全隊 15 人共 12,750 元。 

 

五、  報名及繳費方式 

● 欲參加本競賽之隊伍必須遵照以下報名流程完成報名手續,未完成者或

未依流程順序報名者,一律視為「未完成報名之隊伍」,不列入各地區
隊伍數內。 

● 報名流程 

《線上報名系統登記(

最少須登記隊伍帳號、密碼、隊伍名稱、隊長、可聯絡

電話

)》 

→《繳費》 
→  報名手續完成。 

(線上報名系統登記: 

1.  2025 年 月 21 (星期三)上午 1000 起至 月 28 (星期三)

或各地區隊伍數額滿前,請自行至本會網站(網址:

https://www.99cef.org.tw)點選《TRML 線上報名》報名,完成隊伍

資料登記(

最少須登記隊伍帳號、密碼、隊伍名稱、隊長、可聯絡電

)。 

欲報名之隊伍須在  各地區隊伍數額滿前  或  5 月 28 日(星期三) 

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- 4 - 

  (含)前完成隊伍帳號、密碼、隊伍名稱、隊長、可聯絡電話的 
  報名登記。 
●隊伍資料不齊全者(隊員未達 15 人),須在 2025 年 月 14 ( 
  期一)()前《完成》所有隊員資料填寫。 

2.  各參賽隊伍於線上報名登記時,均須自行設定《帳號》與《密

碼》,此《帳號、密碼》設定後,若因故退出系統未完成報名資料
填寫時,下次可利用此自行設定之《帳號、密碼》重新登入繼續
填寫報名資料。 

()  繳費: 

1.  完成報名系統登記(

最少須登記隊伍帳號、密碼、隊伍名稱、隊長、可

聯絡電話

)後,才能列印繳款單繳費。 

2.  繳費方式:可自行列印《繳款單》

,持該繳款單至華南銀行全國各

地分行逕行繳費;或依繳款單上繳款帳號至自動櫃員機(ATM)轉帳
繳款;或依繳款單上資訊至各銀行跨行匯款。 

3.  請於完成報名系統登記後並繳費,如此才能列入各地區隊伍數限

制排序內,否則本會將視為該隊報名手續未完成、也無法列入排
序。 

4. 

繳款期限:2025 年 5 月 29 日(星期四),若

各地區隊伍數提

前額滿則該區繳費截止

 

(郵寄彙整表: 

1.  各隊完成線上報名手續後,請將彙整表(或完整隊伍資料列印單)於

2025 年 7 月 15 日(星期二)前掛號郵寄或掃描 E-mail 至本會(E-

mail:[email protected]),作為資料備查之用。 

2.  若為各學校報名之參賽隊伍,請加蓋學校用章,每校均可報名若

干隊伍,此為參賽學校傑出貢獻獎積分計算依據。 

3.  彙整表如附件二,各參賽隊伍可自行影印,作為彙整隊員名冊便

於線上報名輸入資料之用。 

 

六、  隊員更換辦法 

(一)  於 2025 年 5 月 21 日(星期三)上午 10:00 起至 7 月 14 日(星期一)

期間,各參賽隊伍可自行於本會《TRML 報名系統》內自由更換隊
員。並請於完成隊員更換手續後,

自行列印隊員資料,確認隊員是

否已更換完成

,以確保參賽權益。 

(二)  於 2025 年 7 月 15 日(星期二)至

月 (星期五)

期間,參賽隊

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- 5 - 

伍若須更換隊員,每隊每次須支付行政工本費 100 元,並請依以下
辦法辦理: 

1.  至本會網站下載並填寫《隊伍資料更換申請表》

,如附件三。 

2.  完成申請表填寫後,請將《行政工本費(請以等值郵票代替)》與

《隊伍資料更換申請表》一併以

【限時掛號郵件】郵寄

(郵戳為

憑)至本會辦理更換隊員手續。或將《隊伍資料更換申請表》與
《行政工本費(匯款證明)》一併掃描 E-MAIL 至本會,並請確定本
會是否收到該申請。 

3.  完成郵寄或掃描 E-MAIL 至本會後,請於 個工作天後,至本會

網站查詢,並

自行列印隊員資料,確認隊員是否已更換完成

,以

保障參賽權益。 

4.  若是更換指導教師或試務人員,則將《隊伍資料更換申請表》填

寫完成後,直接 E-MAIL 或傳真至本會即可,不需支付行政工本
費。 

 

七、  注意事項 

()  本會保留修改本活動之權利,參賽隊伍一旦參加本活動,即表示同

意接受本活動相關規定之規範。如有未盡事宜,本會得具保留活動
解釋及變更之權利。 

(二) 

因場地限制,各地區參賽隊伍數額滿後,

TRML

線上報名系統該區

即不再受理報名

,但本會保留調整各地區隊伍數上限的權限。各區

隊伍數限制依據以『報名手續完成』之先後順序為準。 

 

完成《線上報名系統登記》與《繳費手續》後才能視為

「報名手續完成」

 

若隊伍完成報名手續時已逾該區隊伍上限者,該隊將全額退費。 

(三) 本屆試場將提供全面開放冷氣服務,溫度設定於攝氏  26~28  度為

原則,但若因機器故障無法使用,將打開門窗,繼續考試,參賽隊
伍不得異議。 

(四)  《報名期間(2025/5/21 ~ 5/28)》隊伍資料登記不完整

(

最少須登記隊

伍帳號、密碼、隊伍名稱、隊長、可聯絡電話

)

之參賽隊伍,務必在

2025 年 月 14 (星期一)()前,自行於本會網站上完成隊員與隊

伍資料填寫,學校報名之參賽隊伍請於彙整表(或完整隊伍資料列
印單)上加蓋學校用章,於 2025 年 7 月 15 日(星期二)前掛號郵寄或
掃描 E-MAIL 至本會,以作為資料備查與參賽學校傑出貢獻獎積分

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- 6 - 

計算依據。 

(五) 完成報名手續後,除在各區參賽隊伍數上限外之隊伍,恕不受理退

費。 

(六) 

若參賽隊伍須更換隊伍資料,請務必於 2025 年 月 (星期
)()前完成更換手續,並自行列印新的隊伍資料,以確認更換手
續已完成。 

競賽期間,不得臨時更換隊員

。 

(七) 各參賽隊伍隊伍名稱若須更換,須以書面方式提出申請,並須於

2025 年 7 月 14 日(星期一)(含)前完成,逾期恕不接受「變更隊伍名

稱」申請。 

(八) 若需本會代為聘請試務人員之參賽隊伍,須於 2025 年 7 月 14 日

(星期一)(含)前提出,逾期恕不接受「由本會代爲聘請試務人員」

申請。 

(

本競賽活動不製發准考證,請參賽隊員攜帶本人有照片之學生證、

身分證、護照、居留證、駕照、有照片之 IC 健保卡或學校開立附
有照片之在學證明(七者正本擇一即可),以證明隊員身份。 

未持證件應考者,成績不予計算。

 

(十)  本活動不寄發應考須知,請所有參賽隊伍務必於 2025 年 月 

(星期二)後,自行至本會網站查詢考場、試場、參賽隊伍代號,如

有疑問,請來電本會查詢。 

(十一)本活動可登錄於「學習歷程  –  多元表現  –  競賽參與紀錄」 
(十二)參賽隊伍確認報名本活動後,即表示同意隊伍資料與活動期間之

活動照片與影像,授權財團法人九九文教基金會運用於未來推廣之
用。 

 

壹拾、獎勵方式 

一、團體賽項: 

(一) 【全國團體獎】 

1.  依成績高低取全部參賽隊伍之前百分之九授獎,分別為金牌獎、

銀牌獎與銅牌獎,比例為 1:2:3,若各獎項得獎最低分數同分則
獎項並列。 

2.  榮獲各獎項之隊伍頒發獎牌乙座,其指導教師與隊員,各頒發獎

狀乙禎。 

3.  若參賽隊伍數是 n,則得金、銀、銅牌獎的隊伍數分別為 

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- 7 - 

abc,其計算方式如下 

             

3

200

9

200

9

100

n

a

n

a b

n

a b c

 

  

   

 

 

表高斯符號。 

(二)【地區團體獎】 

1.  依成績高低取該區參賽隊伍之前百分之四十授獎,分別為一等

獎、二等獎、三等獎與優良獎,比例為 1:3:6:10,若各獎項得
獎最低分數同分則獎項並列。 

2.  榮獲各獎項隊伍之指導教師與隊員,各頒發獎狀乙禎。 

3.  若參賽隊伍數是 n,則得一、二、三等獎與優良獎的隊伍數分別

為 abc

d,其計算方式如下 

             

50

2

25

5

2

5

n

a

n

a b

n

a b c

n

a b c d

 

  

 

   

 

    

 

     

 

 

表高斯符號。 

(三)【女生特別獎】 

1.  僅頒發給全數由女性隊員所組成之參賽隊伍,同時並不影響該隊

於【全國團體獎】、

【地區團體獎】獲獎機會。 

2.  依成績高低取全數由女性隊員所組成之參賽隊伍之前百分之二十

授獎,分別為一等獎、二等獎與三等獎,比例為 1:2:3,若各獎
項得獎最低分數同分則獎項並列。 

3.  榮獲各獎項隊伍之指導教師與隊員,各頒發獎狀乙禎。 

4.  若全數由女性隊員所組成之參賽隊伍數是 n,則得一、二、三等

獎的隊伍數分別為 abc,其計算方式如下 

             

30

10

5

n

a

n

a b

n

a b c

 

  

 

 

   

 

 

    

 

 

 

表高斯符號。 

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- 8 - 

        (四)【參賽學校傑出貢獻獎】 

1.  以「參賽學校」為計算單位,採積分制。 

2.  積分計算方式如下: 

(1) 每個參賽隊伍可得積分 1 分。 

(2) 參賽隊伍得到團體獎項全國金牌獎、銀牌獎、銅牌獎時,分別

可得積分 10 分、6 分、4 分。 

(3) 參賽隊員得到個人獎項全國金牌獎、銀牌獎時,分別可得積分

5 分、3 分。 

3.  每年歷屆累積積分前六所參賽學校可獲傑出貢獻獎,獲獎後積分

於次一年度重新計算。累積積分相同時,以金牌、銀牌與銅牌獎
得獎獎牌數量多寡優先授與獎項。 

4.  榮獲傑出貢獻獎之參賽學校頒發獎座乙座。 

 

二、個人獎項: 

(一)【全國個人獎】 

1.  以全部參賽隊員之個人賽成績排序,依次錄取金牌獎乙名與銀牌

獎若干名。若個人賽成績最高分者多於一位時,將舉行同分賽,
優勝者為金牌獎,餘為銀牌獎。 

2.  榮獲各獎項之學生頒發獎狀乙禎。 

(二)【指導教師傑出貢獻獎】 

1.  以「個人」為計算單位,採積分制。 

2.  積分計算方式如下: 

(1) 每指導一隊參賽隊伍可得積分 1 分。 

(2) 指導教師兼任試務人員並全程參與試務工作者可得積分 2 分。 

(3) 所指導之參賽隊伍得到團體獎項全國金牌獎、銀牌獎、銅牌獎

時,分別可得積分 10 分、6 分、4 分。 

(4) 所指導之參賽隊員得到個人獎項全國金牌獎、銀牌獎時,分別

可得積分 5 分、3 分。 

3.  累積積分達 25 分,即可獲頒指導教師傑出貢獻獎,獲獎後積分於

次一年度重新計算。 

4.  榮獲指導教師傑出貢獻獎之指導教師可獲得獎牌乙禎。 

(三)【全隊最高分】 

個人賽項目中,全隊成績最高同時分數在六分以上之所有隊員,各頒
發獎狀乙禎。 

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- 9 - 

三、所有競賽結果,皆以經過檢覈參賽隊伍成績後於本會網站上公告之得獎   

名單為準。 

(一)  成績開放查詢:預定於 2025 年 8 月 29 日(星期五)下午 5:00 

                  開放查詢。 

(二)  得獎名單公告:預定於 2025 年 9 月 5 日(星期五)下午 5:00 

                  公告。 

 

四、所有參賽隊員頒發參賽證書乙禎與個人賽成績單乙禎。 

 

五、協助辦理本次活動之指導教師,以及得獎隊員之指導教師,均將報請所

屬學校給予敘獎。 

 

 

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- 10 - 

 

 

第 27 屆 TRML 高中數學競賽 

競賽項目、方式與配分說明 

項目 

時間 

題數 

配分 

作答方式 

備註 

團體賽 

20 分鐘 

10 題 

60 分 

(10 題

6 分) 

1.  全隊共同作答 

2.  只須簡答 

3.  全隊共同繳交

一份答案卷 

 

思考賽 

60 分鐘 

10 題 

60 分

 

1.  全隊共同作答 

2.  須有計算過程 

3.  全隊共同繳交

一份答案卷 

 

個人賽 

60 分鐘 

(15 分鐘

4 回) 

12 題 

(3 題

4 回) 

180 分 

(每人每題 1 分: 

15 人

3 題

4 回) 

1.  個人獨立作答 
2.  只須簡答 
3.  每人均須繳交   

答案卷 

1.  每回 15 分鐘 

2.  每回 3 題 

接力賽 

12 分鐘 

(6 分鐘

2 回) 

6 題 

(3 題

2 回) 

每回為三小

題之題組 

60 分 

(5 組

6 分

2 回) 

兩階段給分: 

1.  三分鐘交卷答

對得 6 分 

2.  六分鐘交卷答

對得 3 分 

1.  三人接力作答 
2.  只須簡答 
3.  最後一人(第三

人)繳交答案卷 

1.  每組 3 人 

2.  每回 6 分鐘 

3.  於 3 分鐘及 6 分

鐘各有一次交卷

機會 

4.  若兩次均交卷,

以第二次交卷之

答案為準。 

總分 

360  

 

 

附件一 

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- 11 - 

第 27 屆 TRML 高中數學競賽  彙整表 

隊名:                   


                    高中(學校參賽隊伍請加蓋學校用章)                隊  (隊名請勿超過 3 個字) 

競賽地點:□  台北區  □  台中區  □  高雄區  (

競賽地點選定後,恕不接受更改

)    ※  本隊隊員均為女生  □  是  □  否 

指導教師姓名:                                    服務單位:                              、                  科教師  生日:民國    年    月    日 
  聯絡方式:(O)                                  (手機)                                      地址:                                          E-mail:                                         
試務人員姓名:                                    □同指導教師□數學科教師□學生家長□其他  聯絡電話:(手機)                         

 

報名代表人(請簽名): 

※隊長姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

 

附件二 

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- 12 - 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

10 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

11 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

12 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

13 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

14 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

15 

※姓名 

 

※身分證字號 

 

※出生年月日 

 

※學校/班級 

 

※聯絡電話 

(H) 

(手機) 

※地址 

 

E-mail 

 

備註:一、每隊自行聘請之試務人員  競賽當天  均須擔任  監考與閱卷  工作,若該隊無試務人員,則需另繳 2,200 元,以作為本會代為聘請試務人員工作

費。競賽當日,隊伍自行聘請之試務人員無法出席,請自行尋找人員擔任試務工作,若無人員擔任試務工作,則該隊參賽成績不予以計算。 

            二、每位試務人員僅能擔任一隊之試務人員,指導教師可指導一隊以上之隊伍。填寫隊名時,若非同一學校組隊,學校名稱不需填寫。 
      三、學校報名之參賽隊伍,除完成線上報名資料輸入外,請於本表加蓋學校用章,每校均可報名若干參賽隊伍。並於 2025 年 7 月 15 日(星期二)前掛

號郵寄或掃描 E-mail 至本會,以作為資料備查與參賽學校傑出貢獻獎積分計算依據。E-mail:[email protected] 

            四、本次競賽採線上報名方式(5/21 ~ 5/28https://www.99cef.org.tw ),並請留意各區隊伍數上限,各參賽隊伍可利用本表彙整隊員名冊,便於線上報

名資料輸入。 

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- 13 - 

第 27 屆 TRML 高中數學競賽 

隊伍資料更換申請表 

申請日期:              年                月                日 

隊名:                   


                        高中                            隊   

※  未更換不用填寫 

原  試務人員姓名 

 

  試務人員姓名 

□數學科教師  □非數學科教師 

連絡電話 

()                      (手機

E-mail 

 

原  指導教師姓名 

 

  指導教師姓名 

 

服務單位/科目 

 

聯絡電話 

(

(手機

生  日 

 

地  址 

□□□

 

E-mail 

 

1. 

原  隊員姓名 

 

身分證字號   

  隊員姓名 

 

身分證字號   

就讀學校 

 

出生年月日   

年級班級 

 

聯絡電話 

 

2. 

原  隊員姓名 

 

身分證字號   

  隊員姓名 

 

身分證字號   

就讀學校 

 

出生年月日   

年級班級 

 

聯絡電話 

 

備註:ㄧ、於 2025 年 7 月 15 日(星期二)至 8 月 8 日(星期五)期間,參賽隊伍若需更換隊員,每

隊每次須支付行政工本費 100 元。 

            二、完成申請表填寫後,請將《行政工本費-等值郵票》與《隊伍資料更換申請表》

一併

以【限時掛號郵件】

郵寄(郵戳為憑)至本會辦理更換隊員手續。

將《隊伍資料更換

申請表》與《行政工本費-匯款證明》一併掃描 E-MAIL 至本會。 

四、本會地址:100  台北市中正區汀州路三段 58 號 

                    本會電話:02-2365-3995、02-2365-3912;E-mail:[email protected] 

申請人簽名處:                      年    月    日

 

附件三 

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