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個人健康基本資料
姓名： B/S：
一、您是否有任何身體的殘障：
□是：原因： 部位：
影響程度： □日常生活可完全自理
□日常生活可部份自理
□否
二、您是否動過手術：
□是：病因： 部位：
復原程度：□完全沒有後遺症
□有一些後遺症，如
□否
三、您有沒有法定傳染病（例如：瘧疾，肺結核，B型肝炎…..）
□是：請說明：
□否
四、您是否曾接受 B型肝炎預防注射？
□是，打過幾劑？
□否，原因： (1)本身已有抗體(2)尚未感染病毒，體內也無抗體，(3)本身是帶原者
五、您有沒有對任何藥物過敏：
□是：請說明：
□否
六、您有沒有對任何食物過敏：
□是：那些食物：
□否
七、個人疾病史：
□高血壓 □腎病 □高膽固醇 □心血管疾病 □氣喘
□糖尿病 □肺病 □B型肝炎 □消化性潰瘍 □甲狀腺機能亢進
□牙周病 □痛風 □脊椎側彎 □心律不整 □慢性鼻炎
□過敏性鼻炎 □貧血 □癲癇 □常腰酸背痛
□車禍意外，有無後遺症？ □其他
八、家族疾病史：
□高血壓 □高膽固醇 □心血管疾病 □糖尿病 □攝護腺肥大
□結核病 □中風 □肝炎 □癌症 癌 □其他
九、在衛生教育中您希望得到那一方面的資料：
□喉嚨的保健 □B型肝炎 □牙齒保健 □食品營養
□醫療體系 □視力保健 □疫苗
□事故傷害預防 □壓力所產生的身心方面的改變
□其他，請說明：
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十、你曾看過精神科門診嗎？
□沒有，沒有這方面的需要
□曾想過，但未成行
1、你的困擾是什麼？
2、你如何解決？
□與弟兄姊妹交通
□自己找相關資訊（張老師月刊，心理系列叢書等）
□尋求諮商（心理輔導機構或人員，如張老師、生命線等）
□其它
3、根據 2.題你滿意嗎？
□非常滿意，再也不受攪擾 □還可以，暫時不受影響
□很好，大部分問題都解決了 □沒有改善
□有（醫院，科診，醫師）
1、你的症狀是什麼？
2、醫生給你的診斷？
3、你接受什麼治療？
□藥物： □其他：
□晤談：幾次？
4、你的現況？
十一、你的血親親屬中，有類似或其他精神問題的困擾嗎？
稱 謂 主 要 症 狀 醫 師 診 斷 存 歿
十二、 1. 你是否會對某些對象（如蛇、狗、醫師）、某些行動（如上台演講）、某些特殊處境（如
被關在電梯裏，坐飛機、黑暗…）發生過分恐懼現象。
□是，在何種情況下 。請續答第二題。
□否
2. 你是否會心跳呼吸短促、出冷汗、四肢發抖等生理現象，而且企圖逃避引起恐懼的對
象或處境？
□是 □否
十三、你會否在沒有生命危險的處境下反覆性發生恐慌狀態（三週內至少三次以上），如極端不安、
焦慮、恐慌且附帶呼吸短促困難、心跳、出汗、發抖、頭暈、怕死或怕發瘋等現象？
□是 □否
十四、你有否強迫性思想衝動或行為重覆發生，無法控制，而影響平常生活。
□是 □否
十五、你是否會呈現極端高興，閒不下來，說話滔滔不絕，有時有誇大妄想，食慾增加、非常熱
情等情緒，至少連續一週之久？
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□是 □否
十六、你是否會情緒低落、悲觀、消極，做任何事都提不起興趣來，行動遲緩，常常坐著發呆，
變得沈默寡言，思考缺少活力，食慾減低，至少連續兩週之久？
□是 □否
十七、你的睡眠狀況／體力如何？
□在有空調的房間無法入睡 □需要很長時間的睡眠（大於 10 小時） □入睡困難
□我愈來愈容易疲倦 □易醒 □不管我做任何事，都容易疲倦
□早醒（無法再入睡） □我身體太虛弱以致無法做任何事 □早上醒來總是疲累
□其他睡眠障礙：
若有，請說明(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持續多久(4)嚴重程度(5)
現在是否還有（請務必詳細填寫）
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十八、您是否曾有以下症狀？若有，請說明(1)發生原因或在何種情況下發生(2)發生頻率(3)症狀持
續多久(4)嚴重程度(5)現在是否還有（請務必詳細填寫）
1. 皮膚
□紅疹 □腫塊 □不明原因搔癢 □顏色改變 □頭髮和指甲有無異常
□臉部潮紅或蒼白
2. 頭部
□頭痛 □暈眩（暈車、暈船除外）□頭部外傷 □頭部有壓迫感 □其他__________
3. 頸部
□僵硬 □異常腫大 □甲狀腺腫大 □疼痛 □移動、轉動困難 □其他__________
4. 眼
□眼瞼下垂 □眼球凸出 □燒灼感 □視力突然模糊（持續數分鐘或更久）
□複視 □畏光 □其他
5. 耳
□滲出不明液體 □突然聽力減弱或完全聽不到 □感染 □疼痛 □耳鳴 □耳部有
異常突起或腫塊 □其他_________________
6. 鼻
□鼻竇炎 □嗅覺喪失 □習慣性流鼻血 □過敏性鼻炎 □其他________________
7. 口腔
□牙齦出血 □舌頭有無異常或傷口 □唇部有無潰瘍、白斑 □疼痛 □口乾（即便
喝夠多的水） □味覺異常 □其他
8. 喉嚨
□喉嚨痛 □聲音嘶啞 □吞嚥困難 □失聲（發不出耳語以外的聲音）
□其他
9. 呼吸系統
□呼吸困難（有窒息感） □咳血 □氣喘 □慢性支氣管炎 □肺炎 □肺氣腫
□肺結核 □呼吸急促 □其他
10. 心肺系統
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□心悸 □胸悶或胸痛 □心跳加快 □心跳減慢 □心律不整 □心雜音
□靜脈曲張 □靜脈炎 □其他
11. 消化系統
□胃食道逆流 □吞嚥困難 □食道灼熱痛 □吐血 □排便習慣改變或異常 □黑便
□食慾不佳 □消化不良 □腹脹 □嘔吐 □噁心 □大便出血 □便祕（三天以
上未排便) □肝炎 □黃膽 □飲食習慣改變 □腹瀉（經常發生） □胃痛
□胃潰瘍 □十二指腸潰瘍 □其他
12. 泌尿系統
□解尿困難 □寡尿( 24 小時內少於 400ml） □泌尿器官絞痛 □多尿 □夜尿
□血尿 □尿失禁 □尿路結石 □尿道感染 □茶色尿 □頻尿（間隔小於一小時）
□解尿時會痛 □蛋白尿（尿液很多泡沬） □其他
13. 骨骼肌肉系統
□虛弱 □疼痛 □僵硬 □行動困難 □扭傷 □拉傷 □腰酸背痛 □關節炎
□痛風 □其他
14. 神經系統
□暈眩 □四肢震顫 □動作協調困難 □手腳麻木或刺痛（壓太久除外）
□類似癲癇發作 □神經痛 □大小便控制不良 □肌肉萎縮 □肌肉無力但無癱瘓
（無法舉起或搬動平時能作的） □其他______________
15. 內分泌系統
□甲狀腺疾病 □糖尿病 □體重減輕（六個月內減輕十公斤以上）
□體重增加（六個月內增加十公斤以上） □多尿 □冷熱失調 □抽筋 □其他____
16. 血液系統
□貧血 □容易因碰撞而瘀血或凝血時間過長 □曾接受輸血
17. 其他症狀
□昏倒（意識不清） □是否有其他身體不適的症狀？_________________
18. 婦科問題(弟兄免填)
□月經不規則 □月經量過多 □停經（連續二次以上不來）
□非經期有類似經血的分泌 □經痛：□可正常作息 □需臥床休息 □需服用葯物
19. 你害怕在成全班，身體那一點可能會搆不上？
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十九、您是否有煙癮、酒癮，難以戒除？ □是，煙癮幾年？__________，酒癮幾年？________
□否
二十、您是否有同性戀的傾向？
□是
□否
★ 緊急事故時應通知：
姓名：______________ 關係：_______________
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「願你們的靈與魂與身子得蒙保守．．．」（帖前五；23 中）