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自閉症患者失能程度理賠審核參考指引
金管會 111 年12 月29 日金管保壽字第 1110466691 號函核復同意備查
一、 自閉症若合併有癲癇、智能障礙、發育遲緩、語言障礙等症狀，
則可兼認定符合失能等級表中的中樞神經系統機能障礙，並依
下述二、理賠審核參考指引進行審定。
二、 關於失能等級之認定，可依據被保險人年齡及症狀就個案進行
審定，參考指引如下：
年齡
理賠審核參考指引
說明
未滿 7歲
由於未滿 7歲之自閉
症患者症狀及能力發
展尚未穩定，經治療
其症狀仍有改善之可
能性，故尚無法評估
是否達到症狀穩定之
程度。但經醫師診斷
並經政府機關核發身
心障礙證明或手冊
者，保險公司可依個
案實際狀況參照失能
給付表 1-1-4 至1-1-5
進行審定。
惟，其後如經醫師診
斷其失能症狀已穩
定，經再行治療仍不
能期待治療之效果
者，則可評估以較嚴
重的失能等級認定。
未滿 7歲之自閉症
患者之症狀及各項
能力仍在發展中，
未達穩定狀態，經
治療其症狀及能力
發展仍有改善之可
能性，合先敘明。
考慮現行自閉症患
者多持有由指定之
鑑定醫療機構辦理
相關身心障礙等級
鑑定並由政府核發
之身心障礙證明或
手冊，爰保險公司
參考前揭文件及依
個案實際狀況參照
失能給付表 1-1-4
至1-1-5 進行審定。
7歲至未滿 15 歲
如經醫師診斷其症狀
及能力發展合併其他
醫學上不可復原之症
狀，例如：極重度智
7歲至未滿 15 歲自
閉症患者之症狀及
能力發展浮動狀態
相比未滿 7歲自閉
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年齡
理賠審核參考指引
說明
能障礙，或提供磁振
造影 (MRI)檢查報告
腦部有不可回復之傷
害等，保險公司可依
個案實際狀況參照失
能給付表 1-1-3 至1-
1-5 進行審定。
症患者較為穩定，
合先敘明。
如經醫師診斷其症
狀合併其他醫學上
不可復原之症狀，
可幾乎確定該自閉
症患者未來之症狀
已無法再改善，爰
保險公司參考相關
證明文件(如左述)，
依個案實際狀況參
照失能給付表 1-1-
3至1-1-5 進行審
定。
15 歲以上
由於 15 歲以上之自
閉症患者症狀及能力
發展已趨向穩定，保
險公司依被保險人之
體況、相關專業醫學
證明等，針對其失能
等級進行審定。
15 歲以上自閉症患
者之症狀及能力發
展已趨向穩定，於
15 歲以上評估自閉
症患者之生活自理
能力、工作程度及
其失能程度已為適
宜，爰保險公司依
被保險人之體況、
相關專業醫學證明
等，針對其失能等
級進行審定。
註：若自閉症患者合併其他更嚴重之疾病，則以其綜合之失能
狀態為保險給付之依據。