天主教嘉義教區聖山墓園安葬申請表

亡者資料

姓名：

聖名：

身分證字號：

出生地：

性別：

出生日期：　　　年　　月　　日

死亡日期：　　　年　　月　　日

預定安葬（厝）日期：　年　月　日

遺體處理方式：土葬、火化、撿骨、由外遷入、　　　

預定安葬（厝）時間：　午　時　分

所屬教區：

所屬堂區或單位：

堂區主任簽署： 　　　　　　／

申

請

資

料

申請人

姓名：

聯絡電話：

行動通訊：

身分證字號：

出生地：

E-Mail：

與亡者關係：

通訊地址：

第二關係人

姓名：

聯絡電話：

行動通訊：

身分證字號：

出生地：

E-Mail：

與亡者關係：

通訊地址：

申請安葬（厝）區域：

土葬區納骨區納灰區

併葬納骨牆　 區 　號

（與 合放）

申請日期：　　　年　　月　　日

申請人簽章：

原本使用墓穴位置：土葬　　　　區　　　　　號（撿骨申請需填寫）

核發

位置類別：土葬區、納骨塔、納骨牆

區域：

編號：

奉獻金額：　　 　　　元整 其它： 元整

碑 費： 元整

彩色照片： 元整 合 計：

收據號碼：

收款人：　　　　　　　　／

核辦人：　　　　　　　　／

施工

施工日期：　　　年　　月　　日

完成日期：　　　年　　月　　日

施工者：　　　　　　　　／

核驗

驗收簽署：　　　　　　　／

備註：

核備簽署：　　　　　　　／