委 託 書 (新入會者不適用)
立委託書人因業務繁忙，無法親自辦理，
□申請藥局負責人執照及藥局設立
□申請執業執照歇業及會籍保留
□申請執業執照註銷(歇業)及退出公會
□申請執業執照
茲全權委託代為辦理本案及收受相關文件;往後若有爭議，一切自行負責，特立此委託書為憑。
此致
桃園市藥師公會
委託人: 簽名或蓋章
身份證字號:
電話:
受委託人: 簽名或蓋章 身份證字號:
電話:
中華民國 年 月 日
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立委託書人因業務繁忙，無法親自辦理，
□申請藥局負責人執照及藥局設立
□申請執業執照歇業及會籍保留
□申請執業執照註銷(歇業)及退出公會
□申請執業執照
茲全權委託代為辦理本案及收受相關文件;往後若有爭議，一切自行負責，特立此委託書為憑。
此致
桃園市藥師公會
委託人: 簽名或蓋章
身份證字號:
電話:
受委託人: 簽名或蓋章 身份證字號:
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中華民國 年 月 日
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