A+企業創新研發淬鍊計畫—AI應用躍昇計畫申請表

一

、

_申

_請

_計

_畫

_基

_本

_資

_料

計畫名稱

計畫別

A⁺企業創新研發淬鍊計畫—AI應用躍昇計畫

產業應用領域

□半導體製造　□精密機械　□醫療照護　□電子組裝　□零售流通

□化工與塑膠　□金屬與五金加工　□農業與食品加工　□其他　　　　　

計畫期間

　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日(計　　　個月)

主導公司名稱

其他申請公司名稱

主導公司通訊地址

計畫主持人

聯絡電話

傳真號碼

電子信箱

計畫聯絡人

聯絡電話

傳真號碼

電子信箱

計畫總經費

千元

補助款

千元( %)

自籌款

千元( %)

二、附件名稱及份數(所附文件如為影本，請加蓋公司及負責人印章)

1. 計畫申請表及申請公司基本資料表【1式2份】

2. 計畫書(先送2份，待資格文件檢查通過後再送12份，並提送計畫書電子檔) 【1式2份】

3. 主導公司最近3年之會計師簽證之查核報告書(影本請加蓋公司及負責人章) 【1式1份】

4. 聯合申請公司最近1年之會計師簽證之查核報告書(影本請加蓋公司及負責人章)【1式1份】

是否需要個案審查委員名單□是□否

以上所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。(請蓋公司及負責人印章)

申請公司

日期

　　年　　月　　日

專案辦公室

收件日期

文號

創立日期

申請公司地址

負責人

身分證字號

出生年月日

公司統一編號

聯絡人

電子信箱

聯絡電話

通訊地址

傳真號碼

工廠地址

工廠登記證

水號

電號

工廠地址

工廠登記證

水號

電號

同意書：

1. 申請人同意自申請日起至計畫結束日後六個月內，由財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會向財團法人金融聯合徵信中心、台灣票據交換所查詢本申請公司及負責人等往來金融機構債票信資料。

2. 申請人同意由計畫管理單位轉請審查會審查本申請公司提出之計畫書。

3. 申請人有義務回答各階段審查單位之審查意見。

4. 申請人及本計畫所提供個人資料之當事人，均已瞭解並同意所提供之個人資料，將依本申請須知相關辦法之作業程序進行計畫、管制考核與其他研考管理；明瞭若提供不正確之個人資料，經濟部及計畫管理單位即無法進行前述各項作業。

承諾書：

1. 申請人聲明於最近5年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄、未有因執行政府科技計畫受停權處分而其期間尚未屆滿情事。

2. 申請人聲明於最近3年內無嚴重違反環境保護、勞工、或食品安全衛生相關法律或身心障礙者權益保障法之相關規定。

3. 申請人聲明過去3年內無欠繳應納稅捐情事。

4. 申請人聲明本計畫未依其他法令享有租稅優惠、獎勵或補助。

5. 申請人聲明申請公司不得為陸資來臺投資事業；其依本部投資審議司之陸資來臺投資事業名錄認定之。

6. 申請人保證上列聲明、資料及附件均屬正確，保證不侵害他人之專利權、專門技術及著作權等相關智慧財產權，並承諾於申請及執行期間恪遵第2點相關法令，如有不實或違反願負一切責任，經濟部或經濟部委託之機構得依「經濟部協助產業創新活動補助獎勵及輔導辦法」及補助契約相關條款駁回本計畫之申請或依職權撤銷本計畫之補助、解除契約並追回已撥付之補助款。

7. 申請人已詳閱本計畫之所有規定，已瞭解相關之權利義務，且同意配合辦理。

以上所提供之各項資料，均與本申請公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。(請蓋申請公司及負責人印章)

申請公司印鑑：　　　　　　　　　　負責人簽章：