附表五之二 自用切結書
用途：除行動衛星地球電臺及天線直徑小於三公尺之固定衛星地球電臺外，輸入供自用之無線電信終端設備或低功率射頻器材。 | |||||||||||
申請人 | 自然人 | 姓名 | 王小明 | ||||||||
身分證字號或護照號碼 | A123456789 | ||||||||||
戶籍地址 | 桃園市蘆竹區富國路2段707號 | ||||||||||
法人 | 名稱 | ||||||||||
統一編號 | |||||||||||
營業所地址 | |||||||||||
代表人姓名 | |||||||||||
代表人身分證字號或護照號碼 | |||||||||||
聯絡資訊 | 聯絡人姓名 | 王小明 | 聯絡電話(市話) | ||||||||
聯絡電話(手機) | 0912345678 | 傳真電話 | |||||||||
電子郵件 | 地址 | 桃園市蘆竹區富國路2段707號 | |||||||||
切結事項 | 申請人依電信管制射頻器材製造輸入及申報作業管理辦法，申請進口下列電信管制射頻器材符合本會訂定之技術規範，且僅供自用，不作為販賣或其他商業用途： | ||||||||||
項次 | 器材名稱 | 廠牌 | 型號 | 工作頻率 | 輸出功率 | 數量 | |||||
1 | |||||||||||
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3 | |||||||||||
以上切結事項正確屬實，如有錯誤或虛偽不實，願自行承擔一切法律責任，絕無異議。 切結人簽名及蓋章:簽名 蓋章 (法人須加蓋公司大小章及負責人之章或機關關防) 中華民國 年 月 日 | |||||||||||
備註 | ※進口供自用之無線電信終端設備、僅具Wi-Fi、藍牙、NFC、ANT射頻功能之用戶端器材(Client Device，不含AP) 、僅具藍牙射頻功能之低功率射頻器材，得免填工作頻率及輸出功率。 ※依電信管理法第66條第1項規定，電信管制射頻器材除經主管機關專案核准外，應符合技術規範，經審驗合格，始得販賣。違者依同法第81條第1項規定，處警告或新臺幣1萬元以上20萬元以下罰鍰，並通知限期改正；屆期未改正者，得按次處罰。 ※依電信管理法第44條第1項規定，連接公眾電信網路之電信終端設備，應符合技術規範，並經審驗合格，始得製造或輸入。違者依同法第82條第1項第3款規定，處新臺幣1萬元以上10萬元以下罰鍰。 ※進口供自用個人定位無線電示標（Personal Locator Beacon，PLB），應向交通部航港局登錄器材識別碼、個人及其緊急聯絡人之聯絡電話等資訊。其器材毀損、汰換或終止使用，或登錄資訊異動時，亦同。 | ||||||||||