中國勞工安全衛生管理學會臺北職訓中心報名錶

中國勞工安全衛生管理學會附設台北職訓中心訓練班報名表（本表如不敷使用可自行影印）

★請先填妥報名表後傳真，本中心將於”確定開班”前15天連繫通知上課，延期不另函通知。

個人資料

姓　　名

身份證字號

生日

　年月日

學校名稱

科系

通訊地址

□□□

手機

戶籍地址

□□□

電話

E-mail

公司

個人

參訓身分

□舊生報名(曾於本會參加訓練課程並結業)

詳細優惠活動，請洽本會官網說明，或請致電本會詢問：02-23218195或02-23218196，謝謝

服務單位

單位名稱

行業別

單位地址

□□□

電話

※如為公司派訓報名需連絡貴公司承辦人，請填具下列資料：

承辦人

職稱

聯絡電話

手機

傳真

E-mail

繳費資料

★匯款、ATM轉帳：匯轉款項後，煩請傳真收據或來電通知，並附註『課程名稱、上課日期、參訓學員姓名、收據抬頭』

★本中心匯款帳戶為遠東商業銀行（８０５）台北忠孝分行 ０３１００４００１０７９６６

戶名：中國勞工安全衛生管理學會

★現金繳費地址：台北市北平東路１６號９樓

繳費方式

□□現金□即期支票□匯款□ATM轉帳(帳號末5碼)

發票抬頭

□個人□公司名稱　　　（統一編號）

報名課程種類

參加地區

參加時段

□日間 □夜間 □假日

參加日期

年 月 日

資訊來源

□網路 □親友介紹 □公司指派□曾經參訓□接獲本中心簡章□其他__________

請在希望參加班別處□打ˇ

1.職業安全管理師

□43小時（領有職安管理員結業證書二年內適用）

□130小時

□回訓

2.職業衛生管理師

□59小時（領有職安管理員結業證書二年內適用）

□130小時

□回訓

3.□職業安全衛生管理員 (高中職畢) □回訓

4.□甲種職業安全衛生業務主管 □回訓

□乙種職業安全衛生業務主管 □回訓

□丙種職業安全衛生業務主管□回訓

□丁種職業安全衛生業務主管□回訓

5.□營造業甲種業務主管 □回訓

□營造業乙種業務主管 □回訓

□營造業丙種業務主管 □回訓

6.□三公噸以上移動式起重機操作人員 □回訓

7.□三公噸以上固定式起重機操作人員 □回訓

8.□第一種壓力容器操作人員 □回訓

9.□堆高機操作人員 □回訓

10.□急救人員訓練 □回訓

11.□營造施工安全評估訓練(76hr) □回訓

12.□製程安全評估訓練(82hr) □回訓

13.有害作業主管

□有機溶劑 □鉛作業 □粉塵 □缺氧

□特定化學物質

□回訓（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

14.營造作業主管

□模板 □擋土 □露天開挖 □施工架組配

□鋼構組配 □隧道挖掘 □隧道襯砌

□屋頂作業

□回訓（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

15.□使用起重機具從事吊掛作業　　　　　　□回訓

16.三公噸以下□移動式起重機操作人員　　　□回訓

□固定式起重機操作人員　　　□回訓

17.□乙級鍋爐操作人員 □回訓

18.□第一種壓力容器　　　　　　　　　　 □回訓

19.□小型鍋爐　　　　　　　　　　　　　　□回訓

20.□高空工作車操作人員　　　　　　　　　□回訓

21.□一般安全衛生教育訓練　　

22.□台灣職安卡-一般安全衛生教育訓練

23.防火管理人員訓練：□初訓　　□複訓

24 □室內空氣品質維護管理專責人員

25.□營造業工地主任220小時職能訓練

26.□其 他（　　　　　　　　　　　　　　）

※以上回訓課程，需具有原初訓證書才可上課

中心地址：台北市北平東路16號9樓 電話：(02)2321-1518、(02)2321-8195 傳真：(02)2356-0097

網　　址：http://www.cshm.org.tw　　　　　Email：[email protected]