臺灣省土木技師公會鑑定申請書

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案件編號：

一、

申請鑑定(估)工程基本資料：

縣

鄉

路

工程資料：

鎮

(建造執照： 字第 號)

市

區

街

申請單位：

□承造人□專業廠商□鄰房□所有權人□住戶□起造人□其他( )

工程現況：

□施工前□施工中□完工後□營運使用中

工程分類：

□土木結構□建築結構□橋涵□大地□水利□環境□其他( )

二、

鑑定(估)標的物座落：

□(1)土木工程：工程

□(2)建築工程：

縣

鄉

路

鎮

段

巷

弄

號

樓

市

區

街

三、

請 貴會指派土木技師進行下列選項之鑑定(估)工作：

□(1)現況

□(2)安全

□(3)損害之修復

□(4)損害之安全及補強

□(5)未報勘驗之安全

□(6)地震前七日內澆置混凝土之安全

□(7)地震後建築物損害之修復

□(8)地震後建築物損害之安全及補強

□(9)構造物受火害之安全

□(10)高氯離子混凝土構造物之安全

□(11)工程鑑估

□(12)公共工程

□(13)其他( )

此致

社團法人臺灣省土木技師公會

申請單位：

(印)

代表人：

(印)

連絡人：

統一編號：

連絡地址：

電話：

(公司)

傳真：

(公司)

(工地)

(工地)

中 華 民 國 年 月 日