桃園市112年度住宿式長照機構督考基本資料表

桃園市112年度住宿式長照機構督考--基本資料表

本資料不對外公佈請確實填答

填寫日期：112年月日=============================================================

填表人：___________ 聯絡電話：___________ 傳真：___________

E－MAIL：_________________________________

一、機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿______________長照機構　

二、機構屬性：□公立長照機構□長照機構財團法人□長照機構社團法人

三、機構地址：桃園市____區_____路（街）____段____巷_____弄_____號_____樓

四、機構電話：（）_________________；統一編號：_________________

五、設立日期：_________年_________月(註:以設立許可證書中最早之日期填表)

六、負責人基本資料

(一)機構負責人

1.姓名：_________________

2.性別：□男□女

3.最高學歷：□高中（職）□大學(專) □研究所（含）以上

(二)業務負責人

1.姓名：_________________

2.性別：□男□女

3.最高學歷：□高中（職）□大學(專) □研究所（含）以上

七、硬體及設備基本資料

1.機構基地總面積(m²)：______________

2.總樓地板面積（m²）：______；平均每床（m²）（不包括車庫及宿舍）：________

(註:以報衛生局核定之資料登錄)

3.硬體所有權：□法人，民國_____年______月取得，當時取得總價格______元

(註:取得金額若年代久遠不可考，則可免填)

□租賃，租期年，每月租金約為_________元

□其他，請說明情況__________________________

註：1.硬體所有權指地上物，若土地是租的，地上物是法人(建)的，則必需填法人。

2.公立醫院外包，因外包必需付租金，所以是屬租賃。

4.房屋形式(複選)：□平房____棟□樓房_____棟，整棟建築物最高____樓

□大樓一部分，座落樓層為第___樓，而整棟建築物共_____樓

(註:座落樓層以建物所有權狀為主，若2-4樓則填2-4樓)

□其他（請註明）_______________________

5.機構所在位置(依據土地所有權狀)：□宅區□商業區□工業區□文教區

□保護區（風景區、農業用地等）

□其他（請註明）____

八、服務項目：

1. □居家式服務(□身體照顧服務、日常生活照顧服務、家事服務　□輔具服務　　□餐飲及營養服務　□緊急救援服務　□醫事照護服務)

2. □社區式服務(□日間照顧 □小規模多機能 □團體家屋)

3. □機構住宿式服務

九、床數規模

1.機構住宿式服務許可床數：______床；開放使用規模：______床

（註：以設立許可證書上所登載的床數為主）

服務項目	許可床數	開放使用規模
一般失能者
具行動能力之失智症者
管路、造廔口、植物人、長期臥床(含重癱)者
呼吸器依賴者
合計

2. 2年內是否有擴床計畫：□有 床(註：若無具體開設床數之規劃，請不用填)

3.住房型式

	間數（含浴室及廁所）	間數（只含厠所）	小計
單人房
雙人房
三人房
四人房
五人房
六人房

十、特約服務：□無；

□有，□喘息服務___床；□其它(請註明)______

十一、過去入住情形：（以12月31日資料為準）

註：1.床數為該年12月31日之核定床數，例如109年5月床數為35床，109年11月擴床為45床，則床數填45床。

2.該年入住總人日數：當年1月至12月底每日實際入住的人日數計，以有辦理入住手續者始列計，排除喘息及保留床。

3.該年新入住人數：有執行開床評估者皆算新入住人數，排除喘息個案。

十二、住民現況（以111年12月31日人數計算，總住民人數為:________人）

1.依巴氏量表評估日常活動能力：

100分____人，佔____%；91-99分____人，佔____%；61-90分___人，佔____%；

21-60分___人，佔____%；20分以下____人，佔____%

1-2.其它：

(註:使用其它量表評估則填其它，並敍明其分類方式及所占百分比)

2.需特別技術性護理個案數(截至111年12月31日)：

　2-1.收住住民人數：______

2-2.所有住民中有(1)鼻胃管留置_____人，佔____%；

(2)胃造廔管_____人，佔______%；

(3)導尿管留置_____ 人，佔____%；

(4)膀胱造廔管_____ 人，佔____%；

(5)氣管切管留置____人，佔____%；

(6)其它管路案者人，佔____%；

2-3.所有住民中(1)單管留置_____人，佔_____%；

(2)同時需二管留置______人，佔_____%；

(3)同時需三管留置______人，佔_____%；

(4)傷口護理_____人，佔_____%；

(5)造口護理_____人，佔_____%；

(6)其他（請註明）______人，佔_____%

3.需特殊護理個案數：

所有住民中(1)失智______人，佔____%；

(2)安寧療護______人，佔_____%；

(3)洗腎______人，佔_____%；

(4)呼吸器依賴______人，佔_____%；

(5)植物人______人，佔_____%；

(6)其他（請註明）________人，佔_____%

註：1.失智以確立診斷才算。

2.安寧療護:以照會過安寧小組確立之個案。

3.洗腎:有協助個案到外面診所洗腎的個案也算。

4.植物人:領有身心障礙者證明。

十三、人力配置（以111年12月31日為準）

註：1.醫事人員如護理人員執登在貴機構者為專任，未執登只有支援報備者為兼任。

2.如聘有2名兼任營養師，每週工作3天，每天4小時，則一週服務總時數為24小時。

十四、專任員工留任比(以111年12月31日為準)

註：a:指當年度聘用專任員工總數，護理人員、行政人員等都算，試用期內不算
b:指當年度12月31日專任員工留任數

十五、收費標準

1.保證金：□有，保證金：__________元/人□無

註：(1)機構規定需收保證金，若有某些貧困個案例外不收者，仍請勾選有收保證金。

(2)若因房間等級不同而收不同金額，請以平均值登錄。

2.收費依據(複選)：□(1)統一收費標準□(2)依住房人數收費

□(3)依住民特殊照護需求程度收費□(4)依住民管路數收費

□(5)其他: ___________________

3.住民照護需求的評估工具為：：□1.無(請跳答4) □2.MMSE量表□3.巴氏量表

□4.其他（請註明）

3-1住民照護需求分級之定義（請詳述）：

註:依機構評估工具評估結果分級分輕、中、重度，請分別描述

(若空白不足，請另紙書寫，並填貼於此)

4.請依下表填寫機構每月基本照顧費收費標準：

房型	單人房	雙人房	三人房	四人房	五人房	六人房
收費標準
其他	公費床	保留床	隔離床
收費標準

註：1.請填寫照護需求等級名稱(例如輕度、中度或重度等)；若未分級，「分級」列請空白。

2.若上表不適用貴機構之收費方式，請另外製表，並黏貼於上述表格上。

(1)管路照顧費：

(計價方式)

(2)特殊材料費：____________________________________________________

(計價方式)

______________________________________________________

(3)其它收費：______________________________________________________

(計價方式)

(註：若空白不足或格式不符，請另紙書寫，並填貼於此)

十六、機構內除住房外，其他基本硬體空間有哪些？（複選）

• 1.工作站 □2.復健室 □3.多功能活動室 □4.廚房 □5.餐廳

□6.公共洗澡室 □7.公共活動空間(例如:客廳) □8.迴廊 □9.圖書室

• 10.宗教室 □11.隔離室

• 12.其他 (請註明)___________________________________________________________

十七、簡易資產負債表

簡易資產負債表
項目	109年	110年	111年
流動資產
基金及長期投資
固定資產（註1）
無形資產
其他資產
流動負債
長期負債
其他負債
淨值
資產總額
負債及淨值總額
會計師查核簽證(請打)

註：1.固定資產以淨額表達。當年度曾辦理資產重估價者，請列註辦理日期及重估增值金額。

2.本表為制式表單，請貴機構會計人員依上述科目對照填寫。

十八、簡易收支餘絀表

簡易收支餘絀表
項目	109年	110年	111年
照護收入
照護成本
照護毛利
管理費用
照護利益（損失）
非照護活動收益
非照護活動費損
本期稅前餘絀
所得稅費用
本期稅後餘絀-永久受限
本期稅後餘絀-暫時受限
本期稅後餘絀-未受限
本期稅後餘絀合計
會計師查核簽證(請打)

十九、照護品管指標

註：指標定義請參考(若貴機構計算公式與本資料表定義不同時，請以機構數值登錄，另於備註欄說明貴機構計算公式)

(1)非計畫性體重減輕比率：入住超過30天且體重減輕5%以上的住民數/入住超過30天(含)的住民數*100％

(2)非計畫性體重增加比率：入住超過30天且體重增加5%以上的住民數/入住超過30天(含)的住民數*100％

(3)壓力性損傷點盛行率：當月固定某一天有壓力性損傷之住民人數/測量當日所有住民人數*100％。

(4)跌倒發生率：指住民於照顧期間，記錄於相關文件之跌倒事件發生狀況。

計算：當月發生有紀錄的跌倒事件數/當月住民總人日數*100％。

(5)非計畫性轉至急性醫院住院比率：當月非計畫性轉至急性醫院住院之住民人次/當月機構住民總人次*100％。

(6)總感染發生密度：入住72小時後發生，有症狀，有醫囑治療者。計算：當月總感染住民人次/當月住民總人日數*1000‰。(感染包括呼吸道、泌尿道、疥瘡等感染)。

(7)身體約束事件率：當月受身體約束住民（以開始約束制約至結束為止為1事件）總人數/當月住民總人日數*100％，化學性約束不予列計。