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新北市政府 114 至115年度辦理低收入戶、中低收入失能及保護安置老人
接受長期照顧機構安置補助契約書
新北市政府(以下簡稱甲方)為照顧因生活自理能力缺損需安養、養護或呼吸照顧服務
之中低收入失能及低收入戶老人，或有老人福利法第 41 條第 1 項及第 42 條第 1項情
事，需予適當安置與生活照顧之老人，特辦理中低收入失能老人、低收入戶暨保護安
置老人接受長期照顧機構安置業務，補助老人安置於____________________________
(以下簡稱乙方)之安養護照顧相關費用，並經甲、乙雙方同意訂定本契約條款如下：
第一條：本契約有效期自民國 114 年 1 月 1 日起至 115 年 12 月 31 日止契約期
滿，經雙方同意得以續約。
第二條：安置對象：
一、 設籍本市且年滿 65 歲以上長者。
二、 列冊低收入戶，經評估家庭支持情形，確有安置必要者。
三、 家庭總收入按全家人口平均分配，每人每月未達社會救助法規定最低生活費
1.5 倍之中、重度失能者，經評估家庭支持情形，確有安置必要者。
四、 經社工評估需依老人福利法進行保護安置者。
第三條：乙方對於其服務之個案資料有保密義務，非經個案本人或其法定代理人或
甲方同意不得將之提供他人或對外公開。
第四條：請領費用標準：
一、 低收入戶者：呼吸照顧型每人每月補助新臺幣 6,000 元整；安養型每人每
月補助新臺幣 1萬元整；養護型或長期照顧型每人每月補助新臺幣 2萬
4,000 元整。
二、 中低收入者：養護型每人每月補助新臺幣 2萬4,000 元整，安養型不予補
助。
三、 中、重度失能之中低收入老人者，每人每月補助新臺幣 2 萬 4,000 元
整。
四、 保護安置老人者，甲方先行代墊支付，呼吸照顧型每人每月新臺幣 6,000
元整，安養型每人每月新臺幣 1萬元整；養護型及長期照顧型每人每月新
臺幣 2萬4,000 元整。
五、 當月安置未滿 1 個月者，以當月實際安置天數核計。乙方應於次月 15 日
以前檢具養護名冊、領款收據送甲方撥付(惟12 月份之費用請提前於當月
15 日前造冊辦理撥款事宜)，乙方不得向安置對象及其家屬索取其他費
用，如逾年度由乙方自行負責。
六、 安置對象因住院離開安置機構，自離開安置機構之日起，保留床位最長 30
日，期間費用仍予補助（住院期間耗材費、雜支費不予補助），惟機構應
給予住院關懷服務並協助處理入出院等相關事宜。如逾 30 日本府將暫停
撥付補助。惟同日入出院者，除非有特殊事由，否則以連續住院計。
七、 前述相關補助核銷及請款應於每年度會計年度結束前完成，逾時無法再行
補助及撥款。
第五條：乙方對安置對象應依照醫療需要給予必要之醫療護理，安置對象如有發生
傷害或疾病，應協助其就醫期間及定期回診之救護接送。
第六條： 甲方對本契約所訂定之療養服務得經常予以監督輔導，並就監督輔導事項通
知乙方改進，乙方不得拒絕。
第七條：甲方對無扶養義務人或法定代理人之低收入戶、中低收入入住個案及接受保
護安置個案辦理機構內處境不利老人之權益保障倡導服務，乙方應接受、配
合或不得拒絕。
第八條：乙方收容低收入戶、中低收入失能及保護安置老人，得適時聯繫家屬關懷個
案之生活狀況，並應建立個案失能評估暨生活紀錄資料表，隨時更新持續記
錄，且上下半年生活紀錄表應於 7 月 31 日及次年 1 月 31 日前提供甲方
以利甲方查核。
第九條： 安置對象有下列行為之一，經乙方勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧
措施者，得經甲方同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員
參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依約束準則（如附件）
，得使用適當約束物品：
一、受照顧者有傷害自己或他人之行為。
二、受照顧者常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。
第十條：低收入戶及保護安置老人亡故時，如無家屬或家屬無力處理且簽署喪葬委託
書者，由甲方依本府成人保護安置個案喪葬處理流程辦理，喪葬事宜由乙方
協助辦理者，其喪葬費用由乙方檢附死亡證明書及費用單據向甲方申請，比
照低收入戶喪葬補助費每人最高補助新臺幣參萬元整。
喪葬事宜非由乙方協助辦理者，或個案家屬已向甲方申請該個案低收入戶喪
葬補助費者，乙方不得再提出申請，如有重複請領者，須全數繳回溢領費
用。
第十一條：保護安置老人亡故時，乙方應立即聯繫老人之家屬及主責社工，且應留下
聯繫紀錄並通知甲方。
第十二條：安置對象有下列情形者，乙方應即時通知甲方終止或暫時終止補助照顧，
乙方應依實際天數計算請領費用，並依規定辦理退費：
一、 死亡者。
二、 自願退院者。
三、 住院超過 1 個月者。
四、 老人健康狀況經改善不符合乙方收容條件者。
第十三條：乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，屆期不改善時，甲方得終
止或解除契約，乙方應於契約終止或解除日起 30 日內負責受服務對象之
安置事宜，不得提出異議或要求補償：
一、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方查核，或對業務、財務為不實之陳報。
二、乙方因管理不善造成評鑑不佳或違法超收。
三、違反專業倫理致侵害服務對象之權益。
四、違反主管機關所訂之相關地方單行法規及其他社會福利有關法令之規
定。
五、其他違反本契約之約定，情節重大者。
第十四條：訂定契約之任何一方須終止契約時，應於 1 個月前通知對方，並負擔因
可歸責於自己之事由而終止契約所引起之損害賠償。
第十五條：有下列情事之一者，甲方或乙方得於情事發生後 1 個月內，提出變更契
約之請求：
一、 法令有變更者。
二、 服務需求變更者。
三、 年度預算異動影響契約之執行者。
四、 因天災事變等其他不可抗力之相關因素影響契約之執行者。
甲、乙任何一方接到對方變更契約之要求後，應於 1 個月內以書面答覆
是否同意，屆期未答覆者，他方得終止契約。
前項終止契約時，雙方應在確保安置對象權益之前提下，依受安置對象個
別狀況共同負責其安置事宜。
第十六條：本案所需經費如未獲議會審議通過或經部分刪減，或因政策變更致不能履
行合約時，甲方得終止或解除部分或全部契約，並補償乙方因此所生之損
失，但不包括所失利益。
第十七條：本契約如有未盡事宜，悉依相關法令規定辦理。
第十八條：本契約如發生爭議，雙方同意以臺灣新北地方法院為第一審管轄法院。
第十九條：甲方如因實際業務執行需要，將本契約所生之法律地位（包含一切權利及
義務），移轉由甲方所屬社會局概括承擔者，乙方應無條件同意，並配合
辦理契約變更。
第二十條：本契約一式 2 份，由甲乙雙方各執 1 份為憑。
立契約書人
甲方：新北市政府
代表人：市長 侯友宜
聯絡地址：新北市板橋區中山路一段 161 號
聯絡電話：(02)29603456
乙方：
立案地址：
聯絡電話：
代表人：
中 華 民 國 年 月 日
附件：(第九條) 約束準則
養護(長期照護)機構之照顧（護）應以無約束或最少約束為原則，依契約第十二條規
定若確有約束之必要，必須向甲方說明，應事先取得甲方同意，並簽訂約束同意書，
且應留意下列各項準則:
一、約束的使用是為了防範受照顧者自傷或傷人，不可以作為懲罰、替代照顧受照
顧者或方便員工而使用。
二、不可使用上鎖的約束物品，並應留意約束物品使用方式、種類、約束部位，以
避免受照顧者意外受傷。
三、使用約束物品的時間應儘量減少，且尺碼必須合適，並儘量減低對該受照顧者
可能造成的不適。
四、必要時檢討是否有需要繼續使用約束。
五、為該受照顧者約束應妥當穿戴及扣好約束物品，以確保其安全及舒適，並須定
時變換姿勢。
六、使用約束期間，至少每隔兩小時予以解開約束，使其舒緩，防止約束物品因移位
而致該受照顧者的血液循環及呼吸受阻等情事，並檢查受照顧者受制於約束物品
的情況，並加以記錄。
七、使用約束的方法，在火警及其他緊急情況下須立即且可迅速解除約束物品。
八、必須保存約束的使用紀錄，以作為日後的參考與檢討。