臺灣護理學會數位學習課程提前上傳積分申請表及信用卡繳款確認單

台灣護理學會

數位學習課程提前上傳積分申請表

身分證字號			會員號			姓名
課程時間	自 年 月 日起 至 年 月 日止
上傳課堂數	數位課程：堂 通訊課程：堂
聯絡方式	電話：				手機：
	E-mail：
收據郵寄地址	郵遞區號（必填）：
備註

此致

台灣護理學會

申請人：_________________，____年____月____日

備註：

1. 本會於課程結束隔月15日前，主動上傳登錄學員積分。如有特殊事由，需提前登錄積分者，敬請填寫本申請表，並以信用卡方式繳交行政作業費300元，本會將於3個工作天內個別上傳至積分系統。

2. 申請急件上傳前請先查詢「繼續教育護產積分管理系統」之網路課程或通訊課程是否已經超過80點上限，超過80點的上限不會再累計計算。

3. 繳費方式：信用卡繳款－填妥本申請表及信用卡繳款確認單，Email至[email protected]，或傳真至(02)2325-8652。

聯絡電話：02-2755-2291分機29陳小姐

學會傳真：02-2325-8652

信用卡繳款確認單（數位課程提前上傳積分用）

1100806修正

本人同意授權「社團法人台灣護理學會」以信用卡支付下列款項：

姓名：___________________ □男 □女 填寫日期：_____年____月____日

身分證字號：□□□□□□□□□□ 會員號：

繳費項目：【數位學習課程提前上傳積分】費用

※重要：本確認單不適用於個案報告/護理專案審稿費及各式認證考試報名作業；請參照相關辦法，於線上報名時另印該專用繳款單後再一併上傳電子檔。

發卡銀行：____________________（中華郵政VISA金融卡不適用）

發卡種類及號碼：

• 聯合信用卡 ( U CARD )：□□- □□□□□□□- □□

• VISA CARD：□□□□- □□□□ - □□□□ -□□□□

• MASTER CARD：□□□□-□□□□ - □□□□ - □□□□

• JCB CARD：□□□□-□□□□ - □□□□ - □□□□

信用卡有效日期：西元_____年 ___月止

本確認單支付總金額新台幣：萬仟佰拾元整。（請大寫正楷書寫）

持卡人簽名： ____________________(請親自簽名並與信用卡背面簽名格式相同，否則無效)

聯絡電話：________________分機_________手機：

機構名稱： 　 　　　 　 單位：　　　　　　　　　　　　

寄件地址： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備註:

1. 申請急件上傳前請先查詢「繼續教育護產積分管理系統」之網路課程或通訊課程是否已經超過80點上限，超過80點的上限不會再累計計算。

2. 請填妥本信用卡繳款確認單，並掃描成電子檔，連同第一頁申請表E-mail至[email protected]，信箱。

3. 連絡人：陳小姐電話：02-27552291分機29

本確認單請勿重覆傳真，以免重覆扣款！