臺灣護理學會英文證明申請書（2024年更新版）

台灣護理學會

電子版英

申請日期：年月日

一、會員基本資料

1. 會員號：

2. 中文姓名：　　　　　

3. 英文姓名(同護照)：Ms./Mr./Dr./Prof.

4. 身份證字號：

5. 出生日期：(西元)年月日

6. 聯絡電話：(M)__________________ E-mail: _______________________

7. 服務單位：__________________________________________________

二、申請項目(請打勾()

□	1. 英文會員證明(請填寫下方第三項。)
□	2. 護理專案或個案報告審查合格/發表英文證明(請填寫下方第四項。)
□	3. 研習會英文證明(請填寫下方第五項。)
□	4. 其他(請註明並檢附原中文證明影本) ___________________________________________________________

三、英文會員證明

1. 申請年度：(西元) 年至______年

2. 英文證明：___份

四、護理專案或個案報告審查合格/發表英文證明(請檢附原中文證明影本。) (請打勾()

1. 護理專案：	□審查合格證明	□發表證明
個案報告：	□審查合格證明	□發表證明

2. 護理專案/個案報告中文題目：___________________________________

3. 護理專案/個案報告英文題目：___________________________________

4. 審查合格/發表日期：(西元)年月日

5. 英文證明：___份

五、研習會英文證明(請附佐證資料)

1. 研習會中文名稱：_____________________________________________

2. 研習會英文名稱：_____________________________________________

3. 研習會日期：(西元)年月日至(西元) 年月日

4. 英文證明：___份

六、行政處理費

1. 共計新台幣_________元(每份新台幣100元)

2. 繳

   2024年6月更新版

   費日期：(西元)年月日

備註：

1. 為響應環保節能減碳，各式英文證明以電子形式發送，若需紙本，另請提出需求。

2. 各式證明行政處理費新台幣100元/份。

3. 可使用劃撥單或信用卡款確認單繳交費用(請註用申請用途)，請以Email(i[email protected])或傳真(02-2325-8652)回傳繳費證明。

4. 劃撥單或信用卡繳款確認單請至本會網站下載。網址：https://www.twna.org.tw/DLFuns/DL_List2.aspx?1x8jyHnXeNSsEdEd4OzWSA%3d%3d

5. 各欄位資料請務必填寫正確與完整。

6. 相關問題，請聯繫本會國際事務組

電話：02-2755-2291轉19

傳真：02-2325-8652

E

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