中醫醫療機構負責醫師訓練師資初次認證申請表
申請日期： 年 月 日
基本資料
姓名
性別
□男 □女
申請項目
■初次認證
身份證字號
專業證書字號
□ 台中字第 號
□ 藥字第 號
現職服務機構
（需符合執照執業地點）
職稱
□ 中醫師
□ 藥 師
初次執登日期
現職執登日期
E-mail
聯絡電話
聯絡地址（證書寄送）
課程紀錄
課程項目 | 勾選認證項目 | 備註 （參與課程日期） | ||
臨床醫學 | 中醫師六大核心能力及教學技能課程（7小時） | |||
中醫臨床教學實務訓練課程（8小時） | ||||
中藥學 指導教師 | 中醫藥臨床專業及教學技能課程（7小時） | |||
中藥臨床教學實務訓練課程（8小時） | ||||
師資認證證書 註記第一教學專長 | □中醫內科學 □中醫婦科學 □中醫兒科學 □針灸科學 □傷科學 □中藥學 (以上僅擇一) | |||
臨床醫學指導教師師資認證證書 註記第二教學專長 （中藥學略過此欄） | □中醫內科學 □中醫婦科學 □中醫兒科學 □針灸科學 □傷科學 (以上僅擇一) (中醫師若取得中藥學指導教師不可再註記第二教學專長) | |||
三、檢附之相關文件
請檢附右列 資格證明文件 | 請檢具相關證明文件，台灣中醫醫學教育學會將依所提供資料進行審查。 □ 1.請在備註參與課程日期。 □ 2.個人資料使用授權同意書。(可不附，將不會呈現申請人姓名在通過名單) |