第35屆醫療奉獻獎團體推薦表

報名單位：

負責人：

聯絡人姓名：

電話：

地址：

電子信箱：

立案時間：

立案單位：

立案號碼：

團體屬性：

經費來源：

宗旨：

成立歷史簡述：

服　　務　　事　　項

1

2

3

4

5

具　　體　　工　　作　　內　　容

1

2

3

特　　殊　　功　　績

1

2

3

近　年　來　服　務　事　蹟

1

2

3

未來服務計劃：

主　要　得　獎　記　錄

時　　　　　　　　　　間

獎　　　　　　　　　　　別

注　　意　　事　　項

一、請提供服務照片（或工作照片）及文字相關資料。

二、立案等項目請附相關證明文件影印本乙份。

三、報名資料表格如不敷使用請自行增加，至多以15頁為限(含附件)，請繳交無
裝訂單面紙本。

四、本獎項表揚對象為從事特殊醫藥衛生、衛生福利工作之團體，如為醫院中之團
隊請以「○醫院○團隊」、「○醫院○醫療團」等名稱報名；不接受「○○醫院」報
名，敬請留意。

五、團體獎參選類別相關問題請參閱甄審辦法及附註事項說明。