第34屆醫療奉獻獎個人推薦表

參選人姓名

英文姓名

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二吋照片

於空白處

身份證字號

（護照號碼）

性別

國籍

出生年月日

血型

出生地

服務單位名稱

□在職中

□民國年退休

總服務資歷

自民國年至（民國年，迄今）總計年

服務單位地址

電話

通訊地址

電話

戶籍地址

電話

電子信箱

行動電話

主　　要　　學　　歷

學　　　　　　　　　校

科　　　　　　系

畢（肄）業日期

1

2

3

主　　要　　經　　歷

服　務　機　關　團　體

職　　　　　　稱

單位

1

2

3

主　　要　　得　　獎　　記　　錄

服務機關團體

職稱

獎別

1

2

家　　庭　　狀　　況

稱謂

姓名

就學或服務單位

年級或職謂

推薦理由及傑出貢獻事蹟

1

2

3

4

5

推薦人

單位

負責人

姓名

職稱

簽章

通訊處

電話

服務地址

電話

推薦人

單位

負責人

姓名

職稱

簽章

通訊處

電話

服務地址

電話

注　　意　　事　　項

一、推薦參選人以一位為原則，超出者不予受理。

二、推薦人姓名欄部份，請推薦人(兩人)親自簽名，以團體為推薦者(單位推薦)請具負責人或主管姓名。

三、請繳交參選人二吋半身脫帽照片一張黏貼於報名表上。

四、請繳交身份證影印本或中華民國護照(正本)影印本乙份及學歷証明影印本乙份。

五、請確實填寫參選類別，並以中文打字或正楷填寫。總服務資歷請填寫從業以來服務年資總和，而非服務於目前單位之年資。

六、表格如不敷使用請另行填寫，至多以10頁為限，請繳交無裝訂單面紙本。