附表二
飲用水設備水質檢驗及設備維護紀錄表
*飲用水設備編號： *登記使用有效期間： 年 月 日
設備設置單位： 連絡電話：
設備負責人： 設備管理人：
水源類別：
一、設備維護記錄
維護
日期清洗
更換
消毒
其他
維護人員
簽 名備註
設備維護單位： 電話：
註：１、設備維護紀錄應註明清洗、更換及消毒之詳細內容（如：更換濾心、管線消毒等）。
２、本表請置於飲用水設備明顯處。
二、水質檢驗記錄
項目
標準日期
大腸桿菌群
6.0 MPN／100mL硝酸鹽氮
10 mg／L砷
0.05 mg／L檢驗測定單位
是否符合標準
備註
註：
１、接用自來水者，每次應檢驗大腸桿菌群。
２、非接用自來水者，處理後水質，每次應檢驗大腸桿菌群；其水源每次應檢驗硝酸鹽氮及砷。
３、非屬公告之公私場所打*記號處免填。
４、請將水質檢驗數據填入本表，並將原始檢驗報告存查。