國立高雄科大乾粉滅火器月度檢查表

系(所、中心)

場所名稱

檢查項目

檢查結果(正常/異常)

1月

2月

3月

4月

5月

6月

1.機筒應無銹蝕

2.壓力錶之壓力應顯

示正常區域範圍

3.化學乾粉應無超過

有效期限

4.軟管應無破損或破

裂、插銷應靈活

檢查人簽名

檢查項目

檢查結果(正常/異常)

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1.機筒應無銹蝕

2.壓力錶之壓力應顯

示正常區域範圍

3.化學乾粉應無超過

有效期限

4.軟管應無破損或破

裂、插銷應靈活

檢查人簽名

危害分析

檢查發現危害，分析危害因素：有下列危害因素請打勾

　□火災　□爆炸　□毒氣洩漏　□化學品洩漏　□感電　□窒息　□物體飛落、掉落

　□跌倒、滑倒　□其他　　　　　　　　　

評估

危害風險

評估危害風險(嚴重性及可能性分析)：有下列危害風險請打勾

□高風險等級（不能接受風險）：應立即檢討現有保護措施之完整性且儘速進行工程、管理改善方案或作業管制等。

□中風險等級（暫時接受風險）：視需要採取更有效保護措施或適當作業程序及加強安全措施。

□低風險等級（可接受風險）：採取現有方式監控。

^改善措施

^{依檢查及風險評估結果採取改善措施之內容：改善情形、預定完成日期及實際完成日期請簡要說明}

改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成

改善內容說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

預定完成日期：　　年　　月　　日；　　　　　　　^{實際完成日期：}　　年　　月　　日

定期檢討

定期檢討改善措施之合宜性：

□本改善措施已相當合宜且已改善完成。

□本改善措施有需要敬會相關部門改善；敬會部門：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備註

1. 依據『職業安全衛生管理辦法』規定辦理，並作記錄保存三年。

2. 檢查結果正常”ˇ”，異常須送修或改善”×”，無此項目”-”。

3. 檢查結果異常時應分析危害因素、評估危害風險、依檢查及風險評估結果採取改善措施並定期檢討改善措施

之合宜性。