高雄市鳳山區中正國民小學114學年度-新生基本資料表(交回學校)
（下列資料為導師於校務系統登錄使用，作為導師了解學生及學校相關資料調查統計之參考）
一、學籍資料
姓名 | 身分證編號或護照編號 | |||||||
出生年月日 | 年 月 日 | 性別 | □男 □女 | 血型 | □A □B □AB □O | |||
緊急送醫醫院 | □無指定 □指定醫 | 家中排行 | ||||||
幼稚園年數 | □無 □就讀幼稚園 年 | 出生地 | ||||||
二、家庭背景
戶籍住址 | 高雄市鳳山 里 鄰 路 （街） 巷 弄 號 | |||||||
戶籍電話 | （ ） | 現居地電話 | □同左 （ ） | |||||
現居地 | □同戶籍 高雄市 區 里 鄰 路（街） 巷 弄 號 | |||||||
父親姓名 | 出生年次 | □存 □歿 | 學歷 | □未識字
□小學
□國中
□高中職 | ||||
母親姓名 | 出生年次 | □存 □歿 | 學歷 | □未識字
□小學
□國中
□高中職 | ||||
祖父 | 姓名： 出生年次： □存 □歿 | |||||||
祖母 | 姓名： 出生年次： □存 □歿 | |||||||
三、兄弟姊妹
稱謂 | 姓名 | 出生年次 | 就讀學校、年級 | 畢肄業學校 |
四、監護、聯絡人
父親： | □ 具有該生監護人資格 | 電子郵件: |
家中電話(H): | 辦公室電話(O): | 手機: |
職業: | 工作機構: | 學歷: |
地址:□同學生戶籍或居住地 （市、縣） （區、鄉） （里、村） 鄰 路 號 | ||
母親： |
| 電子郵件: |
家中電話(H): | 辦公室電話(O): | 手機: |
職業: | 工作機構: | 學歷: |
地址:□同學生戶籍或居住地 （市、縣） （區、鄉） （里、村） 鄰 路 號 | ||
緊急聯絡人為填寫學校緊急聯絡卡用，請填寫非同住之親屬或鄰居資料
緊急聯絡親屬1姓名 | 關 係 | |||
家中電話(H): | 辦公室電話(O): | 手機: | ||
緊急聯絡親屬2姓名 | 關 係 | |||
家中電話(H): | 辦公室電話(O): | 手機: | ||
五、輔導資料
名稱 | 項目 (請將選項數字填在右邊欄位中) | 以下請填數字 | |
父母關係 | 1.同住 2.分住 3.分居 4.離婚 5 .其他 | ||
家庭氣氛 | 1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧 | ||
父母管教方式 | 1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.其他 | 父 | 母 |
居住環境 | 1.住宅區 2.商業區
3.混合(住、商、工)區 4.軍眷區 5.農村 | ||
本人住宿 | 1.住在家裡(學區內) 2.住在家裡(學區外) 3.寄居親友家裡 4.其他 | ||
經濟狀況 | 1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困 | ||
家庭類型 (請勾選填寫) | □一般家庭 □單親家庭 □寄親家庭 □隔代教養家庭 □親子年齡差距45歲以上 | 同住者（可多重勾選） | □父親 □母親 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姊 □妹 □親友 □其他 |
若有右列身分 請勾選填寫 1.報到時繳交證明文件，若缺件請於開學日主動交給導師。 2.符合申請學雜費補助者，請留意所需證明文件的有效期限。 | □教職員子女(□本校 □他校:) □公教遺族－因公 □公教遺族－因病 □功勳子女 □原住民（族語系） □新住民家庭子女（含中國大陸）（□父：國家 □母：國家） □華僑 (請在戶口資料影本上註明來自哪個國家) □外籍人士:居留於本校學區內，持有居留證之外籍留學生需繳交居留證和護照影本。 □持有身心障礙手冊（□學生本人 □父 □母）繳交身心障礙手冊影印本。 學生障礙級別：________類 _____度(請填輕、中、重、極重)， 有效年限：___________ 家長障礙級別：________類 _____度(請填輕、中、重、極重)， 有效年限：___________ □持有低收入戶證明 □持有中低收入戶證明 □持有單親子女生活補助證明 □持有身障生活補助證明（□學生本人 □父 □母） □其他（請說明） | ||
常態編班之特殊編班需求(高雄市國民小學學生常態編班補充規定) □學生為雙(多)胞胎編班需求：新生報到時請主動拿申請表填寫「複數子女編班需求家長意願書」。 若未填寫則視同放棄，不可於編班後才提出申請。 □本校導師直系親屬就讀於本身任教年級 □提早入學:通過「111學年度資賦優異之未足齡兒童提早入國民小學鑑定」，請繳交證明書 | |||
午餐：□月繳 □整學期繳 □有證明需申請午餐補助 □需代訂素食 □不用餐 若孩子有需特別注意的事項要知會導師，請您註明在本欄中: | |||