宏國德霖科技大學高等教育深耕計畫「提升高教公共性」訪聯紀錄表 （□日間部 □進修學制）訪聯日期： 年 月 日 | |||||||
學生 | 班級 | 學號 | 電話 | ||||
學生自述 | 學生請自述家庭經濟狀況或學生家庭遭逢變故事實簡述與自我學習成長需求現況：(請以60~100字敍述家庭成員、家庭成員收入及其他家庭經濟狀況) | ||||||
學生家庭狀況(可複選) | 以下欄位師長填寫： □學生本人或法定監護人受家庭暴力侵害者 □法定監護人死亡或重病臥床不起，突發頓失經濟來源 □學生家庭屬重大災害災民，經主管機關認定者 □家中經濟需要學生打工幫忙 □父母不負責任或父母雙亡之隔代教養 □父母早逝與祖父母同生活 □需支應龐大醫療費用致家中經濟拮据 □法定監護人無工作能力 □法定監護人因傷長期住院，另一法定監護人離家，目前寄住親戚家 □法定監護人因傷長期住院無法工作，另一法定監護人靠打零工收入微薄 □單親，法定監護人獨立撫養在學小孩 □單親，法定監護人無固定工作，生活清苦 □其中一位法定監護人失踨 □家中經濟由其中一位法定監護人支撐，收入不固定 □家庭收入微薄，經常入不敷出，家境貧困 □家庭背負巨債無力償還 □家庭收入僅靠政府補助 □家中發生重大事故，造成學生或法定監護人終身傷害 | ||||||
特殊原因說明 | 特殊原因說明(請師長詳述學生家境概況或亟需協助之事實) | ||||||
訪談老師意見 | |||||||
學生簽名 | 輔導單位 | 承辦單位 (學務處諮商中心) | 學務處單位主管 | ||||
表單2