新竹市113年度學校家庭教育教案主題創作徵選活動報名表暨授權同意書

作品編號

（主辦單位填寫）

參賽組別

□高中組 □國中組 □國小組

作品名稱

(請自創)

主要聯絡人

­­­姓名：＿＿＿＿＿

通訊地址：

聯絡電話：　　　　　　　　　手機：

電子郵件：

作者資料

姓名

服務學校

職稱

第一作者

第二作者

第三作者

版權同意書

本作品確係本作品之參賽作者所創作，未違反智慧財產及著作權法之相關問題；若有抄襲或不實，願自行負擔一切責任，並取消得獎資格，繳回所有獎勵。本作品之參賽者同意將得獎作品無論是影音、影像、著作及肖像權讓予新竹市家庭教育中心無償使用，並擁有公開展示及印製之權益。

立同意書人：（請每位作者親簽）

第一作者：

第二作者：

第三作者：

　　　　　　　　　中華民國 年 月 日