附件2新北市登革熱病媒蚊孳生源檢查表(公有土地)
檢查日期：＿＿年＿＿月＿＿日
檢查場域：□公有土地
檢查地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 所有人：____________
一、是否有下列廢棄或使用中的容器？ | |||||
1.空瓶、空罐 | 有□ | 無□ | 這些是否已清除？ （若未清除請馬上動手清除） | 有□ | 無□ |
2.陶甕、水缸 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
3.杯子、碟子、盤子、碗 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
4.鍋、壺 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
5.保麗龍製品或塑膠製品 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
6.桶子（木桶、鐵桶、塑膠桶） | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
7.廢輪胎 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
8.廢棄冰箱或洗衣機 | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
9.其他(任何廢棄容器或雜物) | 有□ | 無□ | 有□ | 無□ | |
10.花盤、花瓶、插水生植物容器 | 有□ | 無□ | 是否洗刷乾淨？ | 有□ | 無□ |
11.花盆底盤 | 有□ | 無□ | 是否一週倒水一次？ | 有□ | 無□ |
12.貯水容器 （水缸、水泥槽、水桶、陶甕等） | 有□ | 無□ | 是否有加蓋密封？ | 有□ | 無□ |
二、其他 | |||||
13.易積水區 | 有□ | 無□ | 是否有清除？ | 有□ | 無□ |
14.水池或池塘 | 有□ | 無□ | 是否有養食蚊魚、劍水蚤或投放孓孓生長抑制劑? | 有□ | 無□ |
15.排水溝 | 有□ | 無□ | 是否有清除？ | 有□ | 無□ |
16.雜草 | 有□ | 無□ | 是否有清除？ | 有□ | 無□ |
17.戶外暫不使用的容器 | 有□ | 無□ | 是否倒置並保持乾燥？ | 有□ | 無□ |
18.樹幹上的樹洞 | 有□ | 無□ | 是否以土填滿並種小花等植物？ | 有□ | 無□ |
19.其他: | |||||
檢查人： 清理積水容器：________個