地政士事務所疑似洗錢或資恐交易申報表

一、客戶基本資料：（可輸入一個以上之客戶資料，表格請自行延伸）

(1)姓名/法人團體名稱：(2)生日/登記日期：

(3)類型：（1：男；2：女；3：本國公司；4：外國公司；5：非法人團體或行號；6：其他。）

(4)客戶型態：（1:一般存款戶；2:信用卡戶；3:財富管理戶；4:授信戶；5:證券戶；6:信託戶；7:外匯帳戶；8:保戶；9：投信；A:ATM交易無客戶資料;B:電子支付帳戶使用者；0:其他）

(5)高知名度政治人物（PEP）：（0:否；1:是）

(6)統編/登記號碼:(7)護照號碼:

(8)居留證號:(9)國籍名稱:

(10)國籍:（0：本國人；1：外國人有居留證； 2：外國人無居留證；

3：大陸人民有居留證； 4：大陸人民無居留證；5：法人）

(11)職業: (12)電話:

(13)住址:

(14)保單號碼: (免填) (15)契約生效日期: (免填) (14、15為保險業專用)

(16)電子支付帳戶: (免填) (17)認證身分機制1: (免填) (行動電話號碼)

(18)認證身分機制2: (免填) (電子郵件信箱或社群媒體帳號)(16~18為電子支付業專用)

二、代為交易之被委託人基本資料：（可輸入一個以上之代交易人，表格請自行延伸）

(1)姓名/法人團體名稱：(2)生日/登記日期：

(3)類型：（1：男；2：女；3：本國公司；4：外國公司；5：非法人團體或行號；6：其他）

(4)統編/登記號碼: (5)護照號碼:

(6)國籍:（0：本國人；1：外國人有居留證；2：外國人無居留證；3：大陸人民有居留證；4：大陸人民無居留證）(7)國籍名稱:

(8)職業:

(9)電話: (10)交易地點:

(11)住址:

(12)與客戶關係:（1：配偶；2：直（旁）系血親；3：非1、2之其他親屬；

4：僱傭；5：朋友；6：非個人戶之負責人；7：要保人；8:受益人；9:無法確認；0：其他）

三、交易明細資料：

(1)交易是否完成:（0：交易未完成；1：交易已完成）

(2)交易種類:

銀行業（01：現金支出；02：現金存入；03：轉帳支出 04：轉帳收入；05：匯出匯款；06：匯入匯款；07：票據支出；08：票據收入；09：電子交易支出；10：電子交易收入；11：外幣支出；12：外幣收入；13：交割款支出；14：交割款收入；99：其他）

保險業(21:繳納保費；22:退還保費；23:解約；24:保險給付；25:貸放；26:償還貸款；99：其他)

證券集保業(31:委託他人帳戶賣出股票送存；32:帳簿劃撥設質轉帳出質人；33:違約交割99：其他)

電子支付機構(41:代理實質交易付款；42:代理實質交易收款；43:收受儲值款項；44:電子支付帳戶間款項移轉；99：其他)

銀樓業(61:買入；62:賣出；99:其他)

地政士及不動產經紀業50(50:買賣不動產； 99：其他)

律師、公證人、會計師(50:買賣不動產；51:管理金錢、證券或其他資產；52:管理銀行、儲蓄或證券帳戶；53:提供公司設立、營運或管理服務；54:法人或法律協議之設立、營運或管理以及買賣事業體；55:擔任法人之名義代表人；56:擔任或安排他人擔任公司董事或秘書、合夥人或在其他法人組織之類似職位；57:提供公司、合夥或其他型態商業經註冊之辦公室、營業地址、居住所、通訊或管理地址；58:擔任或安排他人擔任信託或其他類似契約性質之受託人或其他相同角色；59:擔任或安排他人擔任實質持股股東；99：其他)

其他金融機構或指定申報機構(以文字敘述)

(3)開戶行: (免填) (4)交易行:(免填)

(5)可疑交易起始日：　　(6)可疑交易終止日：

(7)交易幣別：(8)交易金額：

(9)折合台幣：

(10)證券種類：　(免填)　　　　　　(11)證券股數:(免填)

四、交易帳號：(可輸入一個以上之交易帳號，表格請自行延伸)

1、2、

五、可疑理由之陳述：

六、符合可疑交易表徵第 　 項

七、檢附相關交易資料頁

八、申報可疑交易之機構名稱(總機構)

專責人員(負責人)： 地政士事務所

聯絡人：

聯絡人電話：

聯絡人傳真：

分行(分公司)負責人：

分行(分公司)負責人電話：

分行(分公司)負責人傳真：