附表四
(機關全銜) ○○年（天然災害）公共設施災後復建工程
災害查估紀錄及復建經費概估
工程代碼： 提報序號： 核列序號：（核定後填列）
復建工程名稱：
災害發生日期：年 月 日
地點：區村（里）
（所在或鄰近之河溪、道路或顯著目標）
是否屬重複致災地點：□否 □是 年興建
初步查估結果：
（一）是否符合中央補助原則（請逐項檢核）
是
否
檢核項目
□
□
非屬災害消防、防汛、搶險、搶修等緊急搶救措施。
□
□
非屬土方清除、疏濬、機具設備、用地、拆遷補償等非工程項目及景觀植栽。
□
□
非屬因年久失修等非天然災害造成之損失案件。
□
□
非屬道路工程中路樹、路燈、反射鏡及交通號誌等涉及交通安全，需於災後立即施作之措施。（若需與道路復建工程一併施作者，不在此限）
□
□
非屬公共造產或其他由各級政府所經營具有經濟價值之事業。
□
□
非屬私人設施。
□
□
非屬其他專案計畫之辦理項目。
□
□
有具體保護對象，且屬合法開發利用者。
註：若任一項目為「否」，不符中央補助原則，無需進行下列評估，請本於權責自籌經費辦理。
（二）現況及災損情形概估：
1.原設計保護型式及災害前狀況說明（文字或圖示說明）
2.位置簡圖：
(1)建議底圖採用1/5000相片基本圖。
(2)災害發生地點之道路名稱或河川名稱（含水流方向）請加強標示。
繪圖說明：以道路邊坡災害為例
3.照片(建議擺放適當實體於圖幅中以顯示比例；每一災害點至少二張，並依需要增加照片數量)。
（災害遠照實況）
（災害近照實況）
衛星定位點：Χ座標Ｙ座標
4.災損說明(如影響戶數、災害區域大小、預估經濟損失)。
5.立即危險性之評估(以公共危險為主，可補充文字敘述，如：可能造成人民生命威脅…)
5
4
3
2
1
立即危險高
立即危險低
（三）破壞模式與可能致災原因分析與檢討
破壞模式
致災原因
□
護岸、擋土牆崩坍
□
水路流速過大，使基腳掏空或沖毀。
□
堤防破壞
□
水路流速過大，護岸面被異物撞擊損毀。
□
河道內結構物破壞
□
水路流速過大，使護岸面被淘刷。
□
介面破壞
□
坡面無排水設施(自然邊坡)
□
設計不足
□
坡面排水不良
□
道路排水不良
□
存在介面
□
水路流量過大造成溢流，使臨水構造物損壞。
□
道路上方邊坡擋土牆破壞
□
擋土結構強度不足
□
道路下方邊坡擋土牆破壞
□
擋土牆長度不足
□
整體性破壞
□
擋土牆高度不足
□
自然道路上方邊坡滑動
□
土質鬆軟
□
自然道路下方邊坡滑動
□
擋土牆排水不良
□
坡度過大
□
整跨落橋
□
洪水沖刷，橋敦傾斜
□
橋墩基礎裸露
□
洪水沖刷掏空
□
橋墩撞擊混凝土表面破裂
□
洪水夾雜石塊撞擊
□
橋面傾斜
□
基礎部份掏空，橋墩位移
□
橋台翼牆破壞
□
洪水沖刷基礎橋台背牆位移
□
橋梁大梁撞傷混凝土破裂鋼筋裸露
□
翼牆與橋台旁防洪牆共構基礎遭洪水沖刷破壞
□
橋梁大梁撞斷混凝土破裂鋼筋裸露
□
洪水夾雜石塊，樹幹撞擊大梁
□
橋面護欄破裂
□
洪水淹沒橋面夾雜石塊撞擊
□
橋面路燈損壞排水管阻塞
□
洪水夾雜樹枝、垃圾阻塞，路燈被颱風吹斷
□
其他(請敘述)
（四）復建計畫﹕(以實地勘查結果研擬復建方案，應包括復建工程內容、數量、單價、概念設計相關圖說及經費估算等)
1.復建工程內容、數量及單價：
2.初估總經費：
3.概念設計示意圖說：
4.其他補充事項：
提報機關：
承辦人 | 科(課)長 | 機關首長 |
附註：
工程代碼表
工程類別
代碼
工程類別
代碼
水利工程
A1
農水路工程
觀光工程
B1
〈1〉農地重劃區農水路工程
H1
道路橋樑工程
〈2〉養殖漁業專區農水路工程
H2
〈1〉編號道路橋樑工程
C1
〈3〉其他農水路工程
H3
〈2〉鄉鎮市村里連絡道路橋樑工程
C2
林道工程
I1
建築工程
D1
森林遊樂區設施工程
J1
下水道工程
E1
漁港工程
K1
共同管道工程
F1
學校工程
L1
水土保持工程
G1
環保工程
M1
原住民部落工程〈含聯絡道、環境、飲〈用〉水工程
N1
2.優先順序共三碼，依001、002……順序填寫